肺癌是癌症中的第一杀手，中国肺癌发病率一直在飙升。你知道吸烟不仅导致肺癌，而且会导致更难治的肺癌类型吗？本章，我将介绍肺癌发病原因，雾霾和肺癌的关系，以及目前最主流的靶向治疗和免疫治疗的方法。

无论男女，无论中美，肺癌都是癌症中当仁不让的第一杀手。吸烟有害健康，主要是因为吸烟会大大增加患肺癌的概率，这点毋庸置疑。90％的肺癌患者都和吸烟有关，男性吸烟患肺癌的几率是不吸烟者的23倍，女性是13倍。为了爽，吸烟者也是蛮拼的。

二手烟也会大量增加患肺癌的几率，所以我强烈支持公共场所禁烟。是否应该禁烟，不是科学问题，归根到底，都是钱的问题。每年烟草公司给政府送上大量利税，而政府从其中分出一部分来支持公共健康事业，大家各取所需。我一直觉得政府用从烟草公司征收的税来支持癌症研究和癌症治疗，是世界上最好笑也是最无奈的事情之一。

吸烟有害健康，但是显然吸烟和肺癌并不能画等号：吸烟不一定得肺癌，不吸烟也可能会得肺癌。癌症是多个因素综合作用的结果，有内因，有外因，还有运气，但吸烟是其中一个重要因素。小时候爸妈拼命控制我看电视的时间，结果我还是小学5年级就戴上了眼镜，而隔壁的那个天天抱着电视打游戏的家伙眼睛却一直都是2.0，有时候生活真的很无奈。

如果吸烟或不吸烟都有可能得肺癌，那么两个科学问题来了：

1．吸烟或不吸烟，得的癌症一样吗？

2．吸烟或不吸烟，患者治疗方式和治疗效果一样吗？

先回答第一个问题，答案是：不一样。虽然表面看起来相似，吸烟者的肺癌和不吸烟者的肺癌在基因水平有巨大差异。

这种差异至少表现在两个方面。

第一，吸烟者的肺癌基因紊乱程度远远超过不吸烟者。

单纯从表面或者显微镜下来看，吸烟和不吸烟者的肺癌样品看起来可能都差不多，都是一堆不受控制的细胞在错误的时间、错误的地点生长。但是最近几年基因测序技术的进步，让我们第一次能在微观分子水平对个体癌症进行分析，第一次真正地了解吸烟和不吸烟所得癌症本质上的不同。

我们现在都知道了癌症是基因突变的产物，而每个癌细胞都有着多个基因突变，但是以前从未有人知道吸烟和基因突变到底有没有关联、有什么关联。最近的一篇研究论文第一次系统性地对比了吸烟和不吸烟肺癌的DNA，发现了令人震惊的结论：虽然癌症表面看起来相似，但吸烟者肺癌中基因突变的数目是不吸烟者的10倍还多！不吸烟或偶尔吸烟者的肺癌基因平均突变数是18，最多的一个也仅是22个，而长期吸烟者的平均基因突变数是209，最多的一个吸烟患者高达1363！

打个比方，正常细胞基因组像是约会前刚理发后男生的头发，整齐有序；不抽烟患者的肺癌细胞基因像运动完的男生头发，凌乱松散；而抽烟患者的肺癌细胞则像是被雷劈过的女生头发，不忍直视。

吸烟者肺癌细胞之所以突变多，有两个主要原因，一是烟雾中含有超过50种强致癌物质。所谓的强致癌物就是能诱导基因突变的化合物，因此吸烟者癌症突变多一点都不奇怪。二是烟雾对肺部的损伤很大，会导致组织坏死，人体本身会努力去修复这样的组织，主要办法就是诱导干细胞生长分裂，来产生新细胞以修补坏死组织，长期吸烟就会产生反复的“破坏—修复—破坏—修复”。如我在前面提到的，任何一次细胞的生长分裂都有产生突变的可能性，因此这种长期的破坏—修复循环也会积累大量的基因突变。慢性乙肝病毒导致肝癌也是类似的原因。

中国越发严重的雾霾是否导致肺癌由于数据难以收集，还存在争议，但在我看来，即使雾霾中不含任何的强致癌物，仅仅凭借对肺组织的慢性损伤，刺激产生和吸烟类似的“破坏—修复”循环，一定会积累基因突变，长此以往，雾霾促进肺癌的产生只是时间问题。

我们为什么关心基因突变的数目？因为癌症基因突变越多，对药物产生抗药性的能力越强！

癌症细胞对药物的抗药性和细菌对抗生素的抗药性类似，都是细胞进化出了新的基因和功能，来规避药物对它的攻击。正常细胞要进化出新的功能是非常困难的，因为细胞像一台精密的仪器，添加或改变任何的部件，都需要同时改变很多的东西才行，很多时候是不可能的。就像你非要给苹果6手机加上一个打火机的功能，会非常困难。突变少的癌细胞就像山寨手机，很多零件都不是原装的，看起来比较难看，但是要给它加上打火机功能也并不容易。而抽烟造成的肺癌细胞根本就是一堆乱七八糟堆起来的零件，难看但非常灵活，别说加上打火机功能，一不小心变成电磁炉都有可能。

正因为80％~90％肺癌患者都是吸烟者，他们的癌细胞突变多，善于进化躲避药物，因此绝大多数肺癌靠药物极难根治，无论是化疗还是靶向治疗，复发率都非常高。

第二，吸烟和不吸烟者肺癌的基因突变种类不同。

两类肺癌不仅是突变的数目不同，更重要的是突变的种类也不同。对于每个癌症，虽然都有十几到几千个突变，但是其中通常都有一个主要的突变，对癌症生长起到至关重要的作用，学术上我们称这类重要突变为“驱动突变”或“司机突变”（driver mutation），因为它们控制了癌症的发展和走向。肺癌中最常见的“驱动突变”基因有3个：KRAS、EGFR和ALK，吸烟者肺癌中主要是KRAS突变，而不吸烟者肺癌则主要是EGFR和ALK突变。

为什么关心突变是哪种？

因为针对EGFR和ALK突变，近几年开发出了多个疗效非常不错的新型靶向药物用于治疗，而对KRAS突变目前没有特效药。针对EGFR和ALK的靶向药物在患者身上的效果比化疗好得多，更重要的是没有普通化疗那种骨髓抑制等严重毒副作用，因此使用靶向药物的EGFR和ALK突变肺癌患者生活质量和存活率都远超KRAS突变的肺癌患者。关于这两类突变癌症应该怎么选择药物，我在下面的章节会陆续写到。

不吸烟肺癌患者固然很不幸，但有超过50％都含有EGFR或ALK突变，他们有多种新型靶向药的帮助，加之这些患者癌症细胞的突变数目比较少，产生抗药性比较慢，综合这两点，目前EGFR和ALK突变的不吸烟肺癌患者是肺癌患者中最有希望和癌症长期共存，把癌症变为慢性疾病的人群。

文末总结一下：

1．为了不得肺癌，请不要吸烟！

2．为了一旦得了肺癌比较好治，请不要吸烟！