在穆拉戈国家转诊医院，从加拿大过来义务出诊的外科医生布赖恩·韦斯特贝格（Brian Westerberg）给一个病情严重的13岁男孩[指病人按医生规定进行治疗，遵照医嘱的行为。]做了检查。男孩发着烧，浑身打寒战，还在呕吐。液体从他的耳道内渗出，那可能就是感染的源头。韦斯特贝格怀疑他是细菌性脑膜炎，但他无法确认这个诊断，因为医院的CT扫描仪又坏了。他给男孩静脉注射了头孢曲松（ceftriaxone），那是一种广谱抗生素，韦斯特贝格相信它能够消灭细菌，减轻男孩脑部的肿胀。他相信男孩是可以被治愈的。

韦斯特贝格已经在穆拉戈医院义务工作了16年，在这16年里，稀缺始终是常态。这里患者很多，医院的1500个床位往往不够使用[Jason W. Nickerson, Amir Attaran, Brian D. Westerberg, Sharon Curtis, Sean Overton,and Paul Mayer, “Fatal Bacterial Meningitis Possibly Associated with Substandard Ceftriaxone—Uganda, 2013,” Morbidity and Mortality Weekly Report 64, nos. 50-51(January 1, 2016), 1375-1377, doi:10.15585/mmwr.mm6450a2.]。医院债台高筑，一次因为付不出账单被切断了自来水。这些年来，药物始终缺少，韦斯特贝格只能自己从加拿大带药过来。但是最近这段时间，通过当地政府和国际援助机构的努力，廉价的仿制药已经得到广泛使用，韦斯特贝格认为这是朝着正确的方向迈出了充满希望的一步。

但是经过四天的治疗之后，男孩的病还是没有好转。他的头痛更剧烈了，“流水的耳朵”也变成了一团脓汁。韦斯特贝格做好了手术准备，他觉得需要切开男孩的耳朵，掏出里面的感染组织。就在手术开始之前，男孩发作了一次癫痫。这时医院的CT扫描仪已经恢复，于是韦斯特贝格让男孩接受了一次紧急扫描，结果显示男孩脑中有几处小块脓肿，它们可能就是感染的原因。

医院的一个神经外科医生看过图像后充满信心地告诉韦斯特贝格：“没有必要做手术。”他确信，经过有效的抗生素治疗，脓肿就会消除。这使韦斯特贝格感到困惑。他们已经给男孩用了抗生素，通过静脉给他注射了头孢曲松，结果并没有把感染压下去。当同事建议给男孩改用同一种药物的昂贵版本时，韦斯特贝格的困惑变得更深了。“为什么要把一种头孢曲松换成另外一种呢？”他感到不解。但他很快就会知道，这家医院的药物供应正被一种现象所困扰，而乌干达的医生对这种现象太熟悉了。

非洲是一个药品稀缺的地方，这里充斥着仿制药，它们很多时候并没有效果。相应地，非洲各地的医生也调整了用药方法，有时把建议剂量变成两倍或三倍，以此产生疗效。许多医院都储存了一批所谓的“高端药”，以治疗那些在一轮治疗后应该恢复却没有恢复的患者，它们要么是品牌药，要么是品质较高的仿制药。

韦斯特贝格的同事们也准备了一批在医院之外采购的头孢曲松。他们给男孩换上了这种更贵的版本，并在他的治疗方案里又加了两种药。新药没有完全奏效，但韦斯特贝格确实清除了男孩耳朵里的脓汁。新的治疗本来或许可以生效，可是太晚了。男孩再也没有恢复过来。在治疗的第11天，他被宣布脑死亡。

乌干达医生对这个13岁男孩的死亡并不感觉意外。他们的患者经常在使用了本该挽救他们的药物之后死去。就算医生动用后备的“高端药”，也不够分给所有人，这使他们每一天都要实施药物筛选。正如乌干达西部的一名医生所说：“说实话，我们都累了。”她发现自己很难追踪哪些仿制药是安全的，哪些又不值得信任，“今天是麻醉药失效，明天是头孢曲松出问题，后天又是阿莫西林”。

每次彼得·贝克视察一家新的生产工厂，他的任务都只有一个：盯紧那些运往美国市场的药物，保护将会服用这些药物的美国人。但是当他在印度工厂中记录欺诈和生产失误时，他却越来越警惕地注意到：那些运往发展中国家市场的药物，比运到美国的还要糟糕。

2013年5月，他来到海得拉巴南部的一家生产工厂，经营它的是印度的一家仿制药公司。在那里，他看见几个瓶子里装着化疗药物吉西他滨（gemcitabine），瓶盖没有得到妥善密封，因而不是无菌的。“这些东西你们要怎么处理？”他质问工厂的干部。他们答道：“我们送去非洲。”在另外一家工厂，他发现了美国药监局禁止美国进口的药物成分，便问道它们会送去哪里。“去乌克兰。”他们说。他把这条情报传递给了乌克兰政府，但没有得到回复。

渐渐地，贝克开始看到一幅世界地图，当年迪内希·萨库尔在兰伯西发现一幅类似的地图时，他感到震惊不已。制药公司宣称他们为不同的市场生产的是相同的高品质药物。但在兰伯西，萨库尔通过揭示欺诈性数据指出这是一个谎言。萨库尔看到的是数据，而贝克看到的是真实的药物。在一家又一家工厂里，他发现了最明目张胆的欺诈和最恶劣的品质疏忽行为，由此产生的药物被运到了监管最薄弱的市场[Chris Obore, “Time Bomb: The Inside Story of Mulago Hospital’s Troubles,” Daily Monitor, January 20, 2013.]：非洲、东欧、亚洲和南美洲。他之所以在印度很少看见有药物批次被退回，原因之一是无论那些药物的缺陷多么明显，世界上总有一个市场会接收它们。

萨库尔和贝克发现的不是一个故障、一次例外，而是仿制药行业的普遍做法。这些松紧不一的生产标准有好几个名称：“双轨制”“分级别”或“A类/B类产品”。公司常常根据购买药物的国家调整生产品质。他们将品质最好的药物运往监管最严格的市场，品质最差的送到审查最宽松的国家。这是一个利润微薄的行业，企业通过使用低质量原料、减少生产步骤和降低标准的方法来削减成本，然后将药物卖到监管不力的国家。

种族歧视无疑是其中的一个原因，就像兰伯西的医学总监在谈到运往非洲的低品质抗艾滋病药物时说过的话：“谁在乎？就是死几个黑人的事。”但是从根源上说，催生不同标准的还是冰冷的算计：公司会为他们最不可能被抓的市场生产最廉价的药物。在受到质询时，公司会坚称他们做出不同标准的药物是因为不同市场的品质标准本来就有差异。然而，世界顶级制药标准设定组织——美国药典全球健康影响项目的前副总裁帕特里克·H.卢克莱却称这个说法是“彻底的胡说”。他表示，对于任何特定的药物，“都只有一个标准，而那个标准是由它的发明者确立的”，也就是开发这种药物的品牌版公司。

贝克对于销售给美国以外患者的药物没有管理权或执法权，但他还是将自己的发现写进了视察报告里。这些报告成了其他国家监管机构的一份警示路标，有的机构循着他的发现继续追查。贝克记录的是一场巨大公共卫生危机的冰山一角。他不清楚其他国家的患者遭遇了什么，但是涌入发展中国家的仿制药品质如此低下，他猜想后果一定很可怕，简直就是一枚“嘀嗒作响的定时炸弹”。

在乌干达，韦斯特贝格医生发现患者使用了不达标药物后丧生，这一事实令他震惊。他飞回加拿大，和加拿大的呼吸治疗师杰森·尼克森（Jason Nickerson）成了搭档，尼克森在加纳也有过与劣质药物相关的类似经历。两人决定，检测乌干达男孩死亡事件中牵涉的头孢曲松的化学性质。

韦斯特贝格的同事从穆拉戈医院的药房为他带来了一瓶可疑的头孢曲松。但当两人在尼克森的实验室里对它进行检测时，却发现其中的有效成分不到标签声明中的一半。

韦斯特贝格和尼克森都震惊了。尼克森表示，在这么低的浓度下，这种药物基本是无效的，治不好任何一个患者。他和韦斯特贝格在疾控中心的《发病率和死亡率周报》（Morbidity and Mortality Weekly Report）上发表了一篇病例报告[关于世界各地药物品质差异的描述来自几项科学研究，包括：Roger Bate, Ginger Zhe Jin, Aparna Mathur, and Amir Attaran, “Poor Quality Drugs and Global Trade: A Pilot Study,” Working Paper 20469 (Cambridge, MA: National Bureau for Economic Research,September 2014), doi:10.3386/w20469; and Richard Preston Mason, Robert F. Jacob, and Seth A. Gerard, “Atorvastatin Generics Obtained from Multiple Sources Worldwide Contain a Methylated Impurity That Reduces Their HMG-CoA Reductase Inhibitory Effects,”Journal of Clinical Lipidology 7, no. 3 (2013): 287, doi:10.1016/j.jacl.2013.03.096。]。虽然他们不能完全确定是不达标的头孢曲松杀死了那个男孩，但他们的报告提供了支持这个说法的有力证据。

2009年，巴布亚新几内亚大学医学与健康科学学院的教授杰克森·拉奥乌（Jackson Lauwo）对国内的药物品质产生了担忧，他联系了德国法兰克福的一位药剂学家詹妮弗·德莱斯曼（Jennifer Dressman），问她是否愿意在她的实验室里检测一些药物样品。德莱斯曼同意帮忙，于是拉奥乌在首都莫尔斯比港收集了抗感染药阿莫地喹（amodiaquine）和阿莫西林的几份样品，它们由五家经过注册的制药公司生产。他把这些样品送到了德莱斯曼的实验室。几个月后，结果出来了：没有一种样品通过品质评估。[Nickerson et al., “Fatal Bacterial Meningitis Possibly Associated with Substandard Ceftriaxone—Uganda, 2013.”]

14种样品中，有3种是赝品：根本就是犯罪分子伪造的假药。其余几种都“低于标准”（substandard），意思是说，它们都是合法公司有意生产的低品质产品。

美国还算有能力将调查员派到国外。而像乌干达和巴布亚新几内亚这样的贫穷国家，往往只能从开价最低的竞标者那里进口药物，并没有监管机构来核查药物的品质。一边是购买药物的国家极度缺乏监管，一边是生产药物的国家法律薄弱、监管松弛，两者结合，就使得双轨制生产蓬勃发展。

比如印度的监管机构，除非一家药企生产的药物有效成分不到规定值的70%[Anita Nair, Stefanie Strauch, Jackson Lauwo, Richard W. O. Jähnke, and Jennifer Dressman,“Are Counterfeit or Substandard Anti-infective Products the Cause of Treatment Failure in Papua New Guinea?” Journal of Pharmaceutical Sciences 100, no. 11 (June 30, 2011):5059-5068, doi:10.1002/jps.22691.]，否则国家不会采取法律行动，而70%这个数字要比美国药监局、世卫组织及其他主要药物监管机构制定的可接受的标准低得多。印度的阿南特·法德克（Anant Phadke）表示，双轨制生产在印度并不违法，他是“全印药物行动网络”的工作人员，那是一个致力于在印度普及基本药物的组织。不过法德克也表示：“至于这在伦理上是正确的还是错误的，就值得商榷了。”

就在韦斯特贝格在乌干达治疗那个男孩的同一年，美国犹他州的麻醉医师肖恩·朗内尔斯（Sean Runnels）来到卢旺达，为这个国家的国民医疗体系服务。他注意到的第一件事是，卢旺达医保项目提供的许多仿制药“就是不管用”。当时的卢旺达，还没有一个官方的药品监督局来检测民众购买的药物，因此国家无法验证药物的品质。

在卢旺达首都的基加利大学医院，朗内尔斯意识到他不能再依赖麻醉药使患者睡着，也不能依靠抗生素来抵御感染了。他眼看着新做母亲的人剖宫产生下孩子后，尽管使用了全套抗生素，仍会因为细菌感染而死亡。在缺乏有效药物的情况下，朗内尔斯和同事只能求诸手术，他们为那些妇女冲洗腹腔，切除受感染的组织，作为挽救她们生命的最终手段。“她们中只有很少人活了下来。”他说。

起初，朗内尔斯对如此多变的药物品质大感吃惊，但是和那些乌干达的医生一样，他的卢旺达同事们也已经习惯了这个问题，并发明了一套解决问题的做法。如果一种仿制药没有效果，他们就尝试由其他生产商生产的另一个版本，或者改用另一种药。如果两种方法都不可行，他们就增加不达标的仿制药的剂量，试图以此达到疗效。

富裕的患者比较幸运，他们能逃脱这潭泥沼，从私立药房购买品牌药，其中的差别是惊人的。朗内尔斯说：“一旦用上品牌药，患者就会立刻好转。”这个现象如此显著，他给它起了个名字叫“拉撒路效应”，拉撒路是《圣经》中死而复生的人物。

过去10年，非洲的药物问题已经发生了巨变。之前，这块大陆的药物主要来自较为发达的国家，途径是捐赠和小规模购买。那时最大的问题是高昂的成本和由此造成的匮乏。但是到2004年，印度的医药代表开始到非洲各地活动，推销廉价的仿制药。在加纳，据国家天主教公共卫生服务组织的社区和机构医疗协调员阿妮塔·阿皮亚（Anita Appiah）博士回忆，起初人们的态度都很积极，但后来结果并不乐观。一位名叫夸贝纳·奥福里-夸克亚（Kwabena Ofori-Kwakya）的大学教授说，非洲成了一个“什么东西都拿来卖”的地方，他是加纳库马西市夸梅·恩克鲁玛理工大学制药学系的主任。他表示，这个变化对当地人健康的负面影响是“天文数字级别的”。品质低劣的问题已经波及每一种药物。

戈登·杜尼尔（Gordon Donnir）是一位精神科医生，他在库马西的康弗·安诺克教学医院担任精神科主任，还在他的私人诊所里为加纳的中产阶级看病。杜尼尔表示，他和同事一直在为各种门类的低品质药物苦恼。他开出的几乎所有仿制药，如奥氮平（olanzapine）、利培酮（risperidone）和地西泮（diazepam），都不达标。为此他只能增加剂量。在治疗精神病时，他的欧洲同行一般给患者开2.5毫克haloperidol，那是氟哌啶醇（Haldol）的仿制药，患者一天服用几次。他们震惊地得知，杜尼尔一次给患者开10毫克，一天服用三次，因为他知道，2.5毫克的剂量“一点用处也没有”。当那些震惊的同行意识到必须增加剂量才能产生疗效时，他们也采用了这个做法。一次，杜尼尔治疗一个15岁的男孩，开出了抗焦虑药地西泮常规剂量的10倍，这个剂量本来足以使他昏迷，但杜尼尔说，患者服药后仍“笑嘻嘻的”。

虽然数据稀少，但在2012年，加纳的食品药品管理局仍在美国药典和美国国际开发署的协助下对市场上的孕妇保健药物做了品质检测。他们重点检测了催产素（oxytocin）和麦角新碱（ergometrine）[Elizabeth Pisani, “Losing the War on Bugs,” Prospect (February 2016).]，这两样都是防止产后大出血的基本药物。结果一败涂地。检测报告于2013年公布，它指出超过半数的催产素样品和将近四分之三的麦角新碱注射剂样品，都没有达到标准，它们都是由各家仿制药公司生产的。另外，全部麦角新碱药片都不合格，也就是说，它们完全没有疗效。有的样品中根本不含有效成分，另一些未能通过无菌检测。这些结果只指向一个结论：生产条件不达标。这些药物几乎全部来自印度，对于产后出血的妇女，它们不啻死刑宣判。

大多数时候，加纳的患者都不知道他们用的是什么药，生产者又是谁。技术创新者布莱特·西蒙斯（Bright Simons）解释说，加纳的文化是以信仰为基础的，“患者会祈祷自己的药物能够生效”。

2008年，非洲科学家亚历山德拉·格莱姆（Alexandra Graham）成立了拉格雷化学公司。这是一家制药公司，位于加纳首都阿克拉城外，公司的目标是生产符合国际通行的良好生产规范的高品质药物。格莱姆是尼日利亚人，她和来自加纳的丈夫保罗·拉蒂（Paul Lartey）都是从事这项事业的理想人选。两人是在芝加哥的雅培公司工作时相识的，当时她是化学家和特别产品部门的经理，他也是化学家，担任公司传染病药物发现部的主任。最初，他们都认为印度的仿制药产业是在低成本条件下生产高品质药物的理想模式。那正是优素福·哈米耶德博士在西普拉为世界定下的模式。

于是格莱姆前往印度，去了解这个国家是怎样取得如此成就的。但在印度的见闻并没有给她鼓舞，反而令她震惊。格莱姆参观了一处极为破旧的生产场地，它其实是一座住宅，“里面有几间狭小的卧室，充当生产场地”。这处场地根本没有预防交叉污染所需的品质管控措施。格莱姆回忆说：“里面没有空调，也没有通风系统，到处都是灰尘。”离开时，她看到保安正在包装药物，它们将会被发往尼日利亚和肯尼亚。这些药甚至在印度都没有销售许可。

格莱姆下定决心要以另一种方式经营自己的公司，但这是一个巨大的挑战。加纳没有可靠的电力，连让电灯保持发光都很困难，更不用说用灵敏的设备运行复杂的化学反应了。然而更大的挑战来自国外的竞争。印度等国家的医药代表“积极地进入这个国家”，推销廉价药物，并“提供各种奖励和贿赂”，格莱姆表示，她的公司只能挣扎求生。腐败的加纳经销商甚至和那些国外药企谈判，要他们出售有效成分较少的药物，使药价更加便宜。

为寻求帮助，格莱姆找到了一位受人尊敬的同行，他是一家印度大型药企的CEO和董事长。但他的建议同样使人烦恼。他建议格莱姆成立一家“好工厂”，专门生产“模范产品”，另外再成立一家符合“当地标准”的工厂。格莱姆明白了：高品质低成本的理念只是个神话。外面那些公司一边吹嘘自家的工厂“通过美国药监局视察”或者“得到世卫组织认证”，一边兴高采烈地向非洲出售便宜的次等产品。格莱姆发现自己陷入一个困境：她可以坚持只以高标准生产药物，却无法保证向她供应有效成分的公司会遵守同样的标准。

格莱姆的标准很昂贵，她拒绝将利润置于品质之上，这种态度也不讨投资人喜欢，他们纷纷开始卖掉股份。到2016年，格莱姆终于关闭公司，阿克拉郊外的生产厂也“长满了杂草”，她说。如果非洲、印度不做强有力的监管改革，她想不出有什么法子可以遏止不达标的药物生产出来。“目前这个环境，对于品质没有奖励。”她说，“如果照规矩办事，你都活不下去。”

其实在好几年前，公共卫生专家就开始揭露双轨制生产的问题了。2003年，国际救援人员兼药剂师让-米歇尔·科德龙（Jean-Michel Caudron）决定访问几家国际仿制药公司，参观他们的生产过程。进入那些生产场地“相当容易”，他说，“我当时为无国界医生组织和联合国儿童基金会工作，我们从他们那里购买了许多药物……所以他们很欢迎我去参观。”科德龙被当成了潜在的顾客，他和同事被特别批准进入印度和其他地方的生产场地，在那里他见证了分级别制药。“我在一家著名印度药企听见几位经理说，他们为通过美国药监局和欧洲国家的认证深感自豪，接着又明确表示，他们为缺乏监管的国家生产的是不同品质的药物。”科德龙回忆道。他问一位经理，为什么公司会为不同的市场制定不同的标准？那个经理回答：“哦，你说非洲和亚洲的那些市场？因为他们不要求安全凭证。”

在四年多的时间里，科德龙和同事总共记录了180处场地的双轨制生产，之后在《欧洲热带医学与国际卫生杂志》（European Journal of Tropical Medicine and International Health）上发表了一篇里程碑式的论文[Eric Karikari-Boateng and Kwasi Poku Boateng, Post-Market Quality Surveillance Project:Maternal Healthcare Products (Oxytocin and Ergometrine) on the Ghanaian Market, Ghana Food and Drugs Authority, Promoting the Quality of Medicines Program, USAID, February 2013.]。文中描述了制药业的一种令人担忧的普遍做法，那就是在监管较松的市场降低品质，这实际上创造了“针对富人是一个标准，针对穷人是另一个标准”的局面。

随着全世界的研究者们针对双轨制生产展开斗争，越来越多的人把这个现象和另一场全球灾难联系起来：耐药性，即细菌和其他传染源演化出了对抗用来治疗它们的药物的能力。这也正是彼得·贝克惧怕的那个“嘀嗒作响的定时炸弹”。2014年，英国政府委托科学家开展了一个雄心勃勃的项目[J.M. Caudron, N. Ford, M. Henkens, C. Macé, R. Kiddle-Monroe, and J. Pinel,“Substandard Medicines in Resource-Poor Settings: A Problem That Can No Longer Be Ignored,” European Journal of Tropical Medicine and International Health 13, no. 8(August 13, 2008): 1062-1072, doi:10.1111/j.1365-3156.2008.02106.x.]，要他们确定耐药性的危害，并提出可行的对策。这个项目产生了一系列报告，其中，第一篇报告估计，如果按目前的趋势发展，到2050年，每年将有1000万人会因为耐药性感染死亡。英国前首相大卫·卡梅伦表示：“如果我们再不行动，就会迎来一个难以想象的未来，到那时抗生素将失去效力，而我们也将跌回医学的黑暗时代。”

最终，项目产生了九份主要报告，它们大多将耐药性归咎于与之相关的三个因素：一是发展中国家在制药过程中的污染，药物大量进入河流湖泊；二是抗生素在牲畜中的滥用；三是对药物的错误使用，即患者没有严格遵照医嘱服药。不过有一份报告还指出了第四个因素：不达标的仿制药使发展中国家的大量人口无法得到充分医治。在发展中国家，品质低下的仿制药和耐药性都已是常见问题，在那些国家工作的研究者也越来越关注两者的联系。

低品质药物在低收入国家尤其猖獗，它们有的是犯罪集团生产的假药片，有的是二流药企生产的不达标仿制药。其中假药看起来和真药相同，但其中完全不含有效成分。和它们相比，不达标药物一般包含有效成分，但含量不够，或者配方不够好，因此无法产生应有的功效。虽然大部分的政治愤慨和媒体关注都集中在假药上，但现在有专家主张，不达标药物才是对公众健康更大的威胁。这些药物往往不包含足量的有效成分，无法有效地治疗患者。但它们包含的有效成分又足以杀死弱小的微生物，并留下那些强大的。这些存活的微生物继续繁殖，创造出新一代的病原体，它们甚至能够抵挡那些妥善生产、效力充分的药物。

2011年，泰国和柬埔寨边境暴发耐药性疟疾疫情期间，美国公共卫生专家克里斯托弗·雷蒙德（Christopher Raymond）指出不达标的药物就是其中一个元凶[Jim O’Neill, “Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations,” Review on Antimicrobial Resistance (December 2014).]。雷蒙德曾是美国药典驻印度尼西亚的工作组组长，他表示，用只含微量有效成分的药物治疗患者，就如同“用汽油灭火”。因为身处东南亚的有利位置，雷蒙德得以在使用大量不达标药物的地区和耐药性的“高发区”之间看到清晰的相关性。

保罗·牛顿（Paul Newton）是一位在东南亚工作的英国疟疾专家，他对不达标的抗疟疾药物和新兴耐药性之间的关联已经观察了将近20年。2016年，他与人合写了一篇社论[Ian Williams, “The Race to Contain Drug-Resistant Malaria,” NBCNews.com, January 22,2011.]，解释了包含“亚致死”抗疟疾成分的药物，会为那些能抵御弱剂量药物的病菌创造“生存优势”。不过他也提醒，这个关联虽然符合逻辑、可能性很大，但还没有得到强有力的科学证据支撑。

2017年，随着间接证据越积越多，非营利组织美国药典成立了一个名为“品质研究所”的新中心，由它出资研究药物品质和耐药性之间的关系。2018年年底，这笔资助结出了成果。波士顿大学的穆罕默德·扎曼（Muhammad Zaman）博士与人合作发表了一项研究成果，首次将不达标药物和抗菌药的耐药性联系起来[Paul N. Newton, Céline Caillet, and Philippe J. Guerin, “A Link between Poor Quality Antimalarials and Malaria Drug Resistance?” Expert Review of Anti-infective Therapy 14,no. 6 (May 23, 2016): 531-533, doi:10.1080/14787210.2016.1187560.]。在实验室中，扎曼研究了一种常用的抗生素利福平（rifampicin）。如果生产不当，它就会在降解过程中产生一种名为“醌式利福平”（rifampicin quinone）的杂质。当扎曼将细菌放入这种杂质，细菌就会发生变异，变得能够抵御利福平和其他类似药物了。扎曼希望他的实验室研究有助于说服政策制定者，让他们相信不达标药物是构成全球耐药性威胁的一根“独立的支柱”，它或许和依从性[Muhammad Zaman and Zohar B. Weinstein,“Evolution of Rifampicin Resistance Due to Substandard Drugs in E. Coli and M. Smegmatis,” forthcoming in Antimicrobial Agents and Chemotherapy, posted online November 5, 2018.]差以及处方误用同等严重。

伊丽莎白·皮萨尼（Elizabeth Pisani）是一位流行病学家，曾在印度尼西亚研究药物品质问题，她在2015年的一份报告[Elizabeth Pisani, “Antimicrobial Resistance and Medicine Quality,” AMR Review(November 2015).]《微生物耐药性：药物品质和它的关系》中写道，效力不足的药物正在低收入国家酝酿一场耐药性危机，它很快就会发展到令富裕国家也无法忽视的地步：“实际上，病原体是没有国界观念的。”

当一种病原体演化出抵御所有已知疗法的能力时，世界上每一个患者就都成了潜在的受害者。2016年8月，内华达州的一名七旬妇女从印度度完长假返回家乡[Lei Chen, “Notes from the Field: Pan-Resistant New Delhi Metallo-Beta-LactamaseProducing Klebsiella Pneumoniae—Washoe County, Nevada, 2016,” Morbidity and Mortality Weekly Report 66, no. 1 (January 13, 2017): 33.]，她在印度摔坏了股骨。感染从她的大腿骨出发，很快蔓延到臀部。妇女住进了里诺市的一家医院，医生立即对她做了多重耐药菌的检查。接着疾控中心确认她感染了耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），疾控中心的前主任托马斯·弗里登（Thomas Frieden）在一次新闻发布会上将之描述为一种目前还无法治愈的“噩梦细菌”。[Sabrina Tavernise, “Infection Raises Specter of Superbugs Resistant to All Antibiotics,”New York Times, May 27, 2016.]

在内华达，医生无力挽救这名妇女。他们更关心的是如何避免其他患者落入同样的命运。医院立即建立隔离病房，使感染无法传播，护理那名妇女的医务人员也戴上了口罩和手套，穿上了隔离衣。不到一个月后，这名妇女就去世了。

当初在圣雄甘地的修行所里萌芽的印度自立运动，已经演变成了一场药物救援行动，目的是挽救全世界最不幸的患者。随着哈米耶德博士的革命轰轰烈烈地进行，仿制药公司被赋予了在全球消除不平等、让富人和穷人获得同等治疗机会的理想。然而，萨库尔第一次在兰伯西的电子表单上记载的内容，还有贝克在印度各地的生产工厂里看到的景象，却并不是那个理想的实现。它们是对那个理想的彻底颠覆和利用：给最贫穷的患者生产最劣等的药物，对我们所有人产生了生死攸关的影响。

在加纳，技术创新者布莱特·西蒙斯用两句话总结了严峻的现实：“凡是药物都有毒性。只有在最严格的条件下生产，它们才会对人有益。”只有生产过程中时刻都有数据记录的药物，我们才能相信它具有恰当的效力。但是在监管不足的全球市场，谁又能保证药物都能达到这个标准呢？在非洲，只有十分之一的国家拥有有效的监管机构[Margareth Ndomondo-Sigonda, Jacqueline Miot, Shan Naidoo, Alexander Dodoo,and Eliangiringa Kaale, “Medicines Regulation in Africa: Current State and Opportunities,”Pharmaceutical Medicine 31 (November 3, 2017): 383-397,doi:10.1007/s40290-017-0210-x.]，五分之二缺乏能够例行检测药物品质的实验室。

因为这些不足，帕特里克·卢克莱医生来到了加纳的首都，开始在那里训练一代“非洲的彼得·贝克”。在阿克拉，他运营着药物进步与培训中心（以下简称CePAT），这是美国药典的一个驻外机构，成立于2013年。该中心位于一条没有铺面的土路，入口处有一道长长的金属门，从外面看平平无奇。可是到了里面，却能看到另一派神奇的景象：这里的门锁由指纹识别器控制，一间设备先进的微生物实验室里摆满价格昂贵的高效液相色谱仪，一间稳定室里有几台专门的冰箱，用来检测药物的降解速度。

这家中心运营着非洲大陆唯一一个培训药物监管者的专门项目，它还有一间资质完整的实验室能检测药物品质。凭借这些资源，卢克莱希望能提升非洲全境的药物品质。但他表示，只靠一个国家提高监管水平，作用微乎其微，“如果邻国都很差劲的话”。

卢克莱是一位训练有素的科学家，他气质威严，但态度和蔼，特别适合加纳的这项工作。卢克莱成长于塞拉利昂的一个贫穷村庄。他的父亲是那里的村长，生育了25个子女。卢克莱小时候就着煤油灯读书，睡在棕榈叶铺的床上。凭着优秀的学习成绩和过人的勇气，他考上了首都弗里敦的一所学校，后来还到密歇根州立大学念了研究生。他毕业后先后在美国的辉瑞和惠氏公司工作，然后去了美国药典。童年的经历使他对非洲的种种障碍有着不可磨灭的印象。

2016年3月，几十个年轻的监管者来到CePAT参加一个培训班，他们分别为非洲各国的政府服务，包括莫桑比克、斯威士兰、卢旺达、赞比亚和利比里亚。他们用两周时间学习了如何审查制药公司提交的卷宗，并像一位教官所说的那样，对药企的主张做批判性思考，而不是敷衍地浏览一张检查清单。培训班的结业典礼很庄重，这是为了向这些监管者强调他们的工作非常关键，是抵御劣质药物的第一道防线。卢克莱的同事敦促这些年轻人“像活水一样进入非洲”，进入这个“终极检测实验室”。

接着卢克莱走到台上，他穿着一身正式场合的礼服、一件长束腰外衣、一条飘逸的裤子，头戴一顶绣花帽。“你们是每个国家的战士。”他对毕业生们说道，“你们已经有了弹药，有了装备，你们的任务就是与那些想要杀死我们人民的人战斗。”他嘱咐他们在必要时对抗腐败或政治干预，他强调他们的工作是“高尚”和“道德”的。但最重要的是，他强调，当一份卷宗摆在他们面前，他们要扪心自问：“我是只在方框里打打钩，还是要做一个真正的审查员？”