引言

药物简史  作者:德劳因·伯奇

献给西奥多·约翰·伯奇

他什么忙都没帮上


你站在病人身边,打算将手中的套管针扎进他们的脖子里,而你并没有过成功的经验,简直没什么事比这更可怕了。

我说的可不是用来注射药品的小针管,也不是稍大些的输血针管,而是那种又粗又长、尖端锋利、专门用于在人身上开孔的钢针。

穿刺过程其实并不复杂。让病人平躺,或者把床略往后倾,这样就能使病人头低脚高,以便头颈部的血管因充血而鼓胀。清洁病人的皮肤,在其颈部包覆上消毒巾(要盖住整个面部),然后在颈静脉周围注射局部麻醉剂。接着,你身着长袍,戴着手套、口罩和帽子,在病人的颈部搭脉。多余的衣物使你热得大汗淋漓。找到脉搏后,你又花一秒钟来确认这不是自己的。现在,你指尖之下就是病人的颈动脉,每一次搏动都将一股血液送入脑部。在大多数人身上,你要找的静脉就在搏动处的周边位置。

你继续把手指搭在脉搏处,另一只手抓起一支套管针,针头后面连着一个小注射器。你要找的静脉在皮下深处,看不见也摸不着,针头既可能把它扎穿,也可能完全扎不到。针头可能扎到动脉,令血液在高压下喷射而出,或者直接穿透静脉,扎到某片肺尖。针头还可能在气管上戳出一个洞,或者刺伤重要的神经。

你用一只手握住注射器,小心翼翼地把针头抵在病人的颈部皮肤上,紧挨着自己的手指。针尖倾斜而锋利。你望着针尖,发现它的外轮廓并不是圆润的“O”形,而是锐利的“V”形。要是运气不错,病人不会移动头部或发生抽搐,你也不会紧张地意识到,针头有多容易穿过手术手套的薄保护层,扎进自己的手里。

“你可能会感觉有东西在轻轻地推进来。”你说道,希望这句话对病人更有说服力。

我是从一个通常用于监护的病房开始学习如何放置针头的。因为在我来这儿的两个月前,有位医生在尝试置针时失败了,他把针头刺到了病人的颈动脉上。当他为了确认结果而把注射器从针尾处取下时,鲜血喷射而出,在巨大的压力下直接溅到了房间对面。刺伤颈动脉的情形相当常见,如果在伤处用力按压的时间足够长,一般都能止血。

这位医生又尝试在病人的另一侧颈部操作,但又犯了同样的错误。撤出针头后,他再次按压止血。

病人的脖子肿了起来,两侧各鼓出一个血包。血没有流得满地都是,而是被封闭在她的体内。她颈部的压力开始增加,两个番茄大小的肿块挤压着周边组织。病人开始呼吸困难。两处内出血尽管不比淤青严重多少,却压迫了她的气管。肿块最终压裂了气管。她死了。

医疗干预是危险的。无论你多么小心,有时还是会搞砸。如果事故原因是一支粗大的针头,这还比较容易理解,但如果只是一粒药丸,理解起来就有点困难了。而危险品并不一定要刃口锋利。我曾经给心肌梗死(myocardial infarction,MI)病人服用溶栓药物,然后发现他们的舌头快速充血肿胀,这让他们一下子窒息。还有些人已经因中风而昏厥,药物在让他们的心脏复苏的同时,却让血液猛地涌入大脑。就算死亡发生得没那么具有戏剧性,也一样是真正的死亡。药物的伤害有时无声无息,不易察觉。有些药让人比平时更神志不清,有些药让人衰老得更快一些。有些癌症病人会内出血,并呕血不止。当你预计会发生不良症状,就很容易对药物加速症状发生的后果视而不见。

还有些错误是由于不作为造成的。一位医生想起上个月两名因服用阿司匹林而出血死亡的病人,在给其他病人开药时就会格外谨慎。鲜血在他的脑海中萦绕不去,这令他困扰不已。阿司匹林的作用是预防中风和心肌梗死,但无论患者是否服药,都会出现此类症状。极少数患者会因药物而死于大出血,这种死状惊心动魄,令人印象深刻。但对大多数患者来说,药物能使心肌梗死与中风发生得更晚一些,次数更少一些:这给人的感觉就没那么强烈。因此这位医生便略过了这项常规操作,不知不觉就犯了不作为的错误。当一位老人紧抓胸口、昏厥过去时,他的家人因为对此早有预期,就很容易忘记他没有服药。这类死亡也同样是医疗风险的副作用。

你可能以为医生对这些风险都了如指掌,也清楚自己在做什么,因此向他们寻求医疗建议肯定是件好事。大部分情况下,这个想法没错,但也仅限于近些年。在人类历史上的大多数时期,医生害死的病人远比救活的多。他们的药物与建议毒如砒霜,他们真诚、满怀善意,却能置人于死地。这本书介绍了药物的灰暗过去,以及从中获得的走向进步的方法。

我想通过一些常用药——鸦片、阿司匹林、奎宁等——来说明,人们看待药物的方式如何决定它们的成功。不同的治疗方法讲述着不同的故事,汇集于此构成一个共同主题。这些故事所说明的,是在解答关于人类身体的问题时选择所用方法的重要性,是哪些物质能让人保持健康,哪些物质能使人患上疾病,以及要分辨这二者有多么困难。

大部分医学史著作都很奇怪,在处理书中论述的主题时,往往将它视为某种观点、评判或看法。罗伊·波特(Roy Porter)的《人类医学史》(The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity)是现代医学通史著作中最杰出的一部。在引言中,波特表示他着重于描写促成进步的人物,而不是一部“‘伟大的史诗’,来赞颂医学从无知经由试错到达科学的胜利之路”,他为此感到非常抱歉。波特之所以觉得惭愧,是因为他过于专注西方医学。对此他解释说,这只是因为西方所走的路径在文化上大获全胜。“其主流地位的上升,”他说道,话里所指的就是西方医学,“是因为各个社会和患者都认为它特别‘有效’,至少对于许多主要疾病来说是如此。”

波特为什么要将有效一词加上引号呢?

历史学家看待医学的方式,正如他们看待政治、社会与艺术一样。古埃及人用鸵鸟蛋制成膏药来治疗头骨开裂,这与他们将死者制成木乃伊、为其建造金字塔的做法没什么两样。这些行为在历史学家看来都属于同一信仰体系,它们共同定义了何为古埃及人。在一种文化里,医学就和宗教一样,组成其民众特征的一部分。从这个角度来说,历史学家并没有错。在以生花之笔写就的历史中,波特记载了古埃及人、古希腊人、古罗马人和维多利亚时代的英国人使用过的许多惊悚的治疗方法。

他们的医药是否真能拯救生命、治愈疾病、提供安慰,历史学家在这个问题上能提供的帮助很有限。他们不会告诉你答案,他们的兴趣在于治疗方法如何反映出某种文化的理念。波特也和其他历史学家一样,把兴趣放在医学的文化相对性上。“汝之蜜糖,吾之砒霜。”波特说,每个社会的“诊断技术与治疗措施”都同样有效。他着眼于西方医学,是因为其在世界范围内很受欢迎,这也是医学史的传统观点。这种观点认为,不同医学体系会通过互相争斗来赢得忠实的信徒的心,就像宗教一样。

虽然医学与诗歌并不相似,但要讨论片剂与饮剂的不同优势,就像讨论颂歌与十四行诗孰优孰劣一样,总能引起无尽的争论。我们的身体与早先的古埃及人相同,与更早的苏美尔人也没什么差别。我们的器官相同,结构一致。几千年来,虽然癌症与传染病的种类、事故发生率、寿命都稍有变化,但整体上变化不大。医学史能让读者对古希腊人、古罗马人、中国人、印度人、18世纪的法国人所掌握的大量药品获得丰富认知,能清晰叙述出当时人们所信奉的治疗方法,但对这些疗法是否正确却几乎只字不提。

如果一个病人患有癌症,比起古埃及名医伊姆霍特普(Imhotep),中世纪的法国医生会给他更好的治疗吗?如果得了肺炎,由谁来施行放血疗法比较好,是古希腊人、古罗马人、文艺复兴时期的意大利人、独立战争时期的美国人,还是19世纪从哈佛到海德堡的医学精英?答案是毫无区别。虽然理论有所差异,但效果都一样。关于放掉4品脱[品脱(pint):容量单位,主要在英国、美国及爱尔兰使用。1品脱在英国和美国代表的是不同的容量。1品脱(英)≈568毫升。——编者注]血为什么对胸腔感染有好处,古希腊人能提供一套解释,乔治·华盛顿(George Washington)的医生也有自己的理解。如果是为了理解这两大文明体之间的文化差异,那么不同的解释方法尚能引人兴致,但要说明放血对一个病人的实际作用,这种差别就完全无关紧要。

古埃及人对人体的运行机制有着复杂的认识,他们相信生菜是引起性欲的春药。在一千年后古代雅典与古罗马的古典文明中,人们对此又有什么说法呢?托马斯·多曼底(Thomas Dormandy)写了一本关于疼痛历史的著作,洋洋洒洒,很有意思。当写到古希腊与古罗马时,他说道:“采集园中幼嫩的生菜,据称可以缓解悲痛,但也可能引发癫狂。”难道生菜从古埃及时代之后就发生了突变,或是人体的生理机能产生了变化?我们需要提防盘中的沙拉吗?

1664年的最后一天,塞缪尔·佩皮斯(Samuel Pepys)在日记中记述了自己的身体在过去几个月中少有的健康。“我完全弄不清楚,这到底是因为我吃了野兔脚,还是因为我每天早上吃一片松香,或者是因为我不再穿长睡袍。”无论原因是什么,肯定不是这三者之一。我们在许多事情上仍然蒙昧无知,关于身体的解释更常如此,但从1664年到现在,我们已经进步了很多。医学也的确有所进步,而其源头在于认识到某些医学理论要比其他更有价值。佩皮斯真心相信某些理念,但它们是错的。

联合国儿童基金会(United Nations Children's Fund)从1960年开始监控全球儿童死亡情况。2007年,他们在报告中称,全球儿童死亡人数首次降至每年1000万以下,同时儿童总数有所上升。1960年,全年儿童死亡人数为2000万。2007年,这个数字是970万。取得这一成就的原因是一些贫困国家的经济状况有所改善,这意味着更好的食物、居住条件与卫生状况,同时疫苗、维生素与蚊帐也拯救了数百万名儿童的生命。这些进步都有赖于认识到哪些医疗措施是真正“有效”的。

我从来没想过要去拯救生命,成为医生多少算是个意外,主要是为了延长我的运动生涯。我曾在基因研究上花过一段时间,最后以失败告终——与移液管为伴太过无聊,而统计学又难到吓人。可外面的世界也不能吸引我。我不理解同事们对伦敦的向往,那里意味着西装革履和一成不变的工作,况且那里几乎没有什么运动的机会。这种“体面的工作”对我来说简直就是黑暗的中世纪。我的精神世界分为运动与非运动两部分,而前者才是我希望栖居之地。

在这些隐秘动机的驱使下,我申请了医学院,几乎没做任何面试准备。有朋友问:“如果他们问你为什么想成为医生,你怎么回答?”“他们不会这么问的,”我解释道,“怎么会有人问这么无聊的问题呢?回答肯定都差不多,喜欢科学啦,希望帮助别人啦。”

“你为什么想成为医生呢?”面试官问我。

当时说了些什么,我早就不记得了,可能面试官也压根儿没在听。直到现在,我也觉得这是个差劲的问题。医学看起来相当有趣,也十分可敬,但我还是没法立刻想象出自己在某一天开始执业时是什么感受。除了试一试,你还能怎么办呢?

医学院的生活进展顺利,外科导师给我写了最宽容的评语。在我被分配到他的每周辅导课几个月后,他这样写道:“我还未见过该生,但我知道他在赛艇运动上进步神速。”事实的确如此。我从来没在外科教学中露过面,但这位外科名医(我后来才知道他十分有名)还是让我及格了,什么问题都没问。

一年暑假,我想找个借口留在学校继续训练。有位热心的导师以为我的计划是出于学术热情,便帮我取得了一项暑期在学校研究医学史的许可。于是,每天清晨在泰晤士河上划一个来回之后,我便坐到老旧的图书馆中,将晴朗夏日的大部分时间消磨于此。我读着书,直到暑热弱化,只剩下柔和的余温,便再跑去划船。这个安排堪称完美。我阅读了19世纪与20世纪初的医学实践,它们乍看之下十分先进,实际上却可笑至极,经常用到水蛭和其他一系列让人短命的治疗方法。让我奇怪的是,当时居然没人注意到这一点。

夏季结束时(冬训又适时开始),我们学到了心肌梗死。有本书说可以使用一种名为利诺卡因(lignocaine)的药物进行治疗,但课堂上并没有提及,于是我举手提问。

“我们现在已经不用这种药了。”老师告诉我。

“但有本书说它能救命。”

“现在不行了,它反而会害死人。”

这位老师所说的与莫里哀的一段著名台词遥相呼应,医学期刊上常常引用这段文字:

热隆特:好像你把它们的位置弄错了——心脏应该在左边,而肝脏在右边。

斯卡纳赖尔:是的,以前是这样,但我们都已经改过来了,我们现在按全新的方法行医。

同一样东西怎么会前一年还能救命,下一年就会杀人呢?这么说来,我们离水蛭时代好像也并不遥远。我又留意到教科书中还有其他矛盾之处:一本书说安非他命能帮助学生集中注意力,家庭医生都乐于开这种药;另一本书说抗抑郁药会致人自杀;第三本书建议孕妇喝点儿吉尼斯黑啤酒;第四本书声称卧床休息可以救人性命,而第五本书却笃信卧床会要了你的命。在病房里,早上查房的高级医生让你无论如何得避开某物,而下午换班的医生则称某物是治疗所必需。教授们就某人是否患有传染病、心肌梗死、癌症或中风各执一词——然后互相论证对方的治疗方法会一败涂地。

在这期间,我们学到了所谓的“循证医学”(evidence-based medicine)。它认为真理并非经专家慧眼一识就变得神圣不可侵犯,如果你提出一项理论,就要对其进行检验,而且只有某些检验方法才真正可靠。

许多看似费解的问题开始变得明朗,我开始理解水蛭、教科书和教授们。即使是聪慧的长者相信某样东西能起作用,事实也未必如此。就算受过教育的聪明人都真心认为一项治疗措施有用,它也仍可能具有危害。

在河中划船的情况也有所变化。过去我将教练奉若神明,视他们为全知全能。每次失败,我都觉得是自己的错:是我自身存在不足。教练也是这么想,无论我对他们的智慧与见解有多肯定,他们自我肯定的程度只会更甚。

“接下来的一个半小时中,我要你把心率控制在最高水平的85%。”他们说。他们经常提这类要求。

“为什么呢?”我开始质疑。

这时往往会有片刻沉默。

“因为这是提高你体质的最好方式。”

“你怎么知道?”

更久的沉默。

“因为我过去也是这么训练的,这很有效。奥运会冠军也这么做,我知道的,我还训练过其中几个。”

“可是,”我继续问,“有人对此做过实验吗?”

又一阵沉默。这次他的回答带了些恶狠狠的意味:

“你到底在说什么鬼话?”

这本书就是我的回答。

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