判断药物有效性的缜密方法出现得极为缓慢，方向也不明确。创新遭到忽视，深刻见解无人听取，研发结果不知该用在哪里。试验方法上的改进没有汇聚起来成为一种趋势、一场运动，也没有体现出感染力与强大的自我传播能力。詹姆斯·林德（James Lind）的工作就是例证。

说到林德，我们通常将他当作可靠临床试验方法的发明者。他于1716年出生在爱丁堡，在成为皇家海军的外科医生后，便受到的维生素C缺乏病极大困扰。这种疾病的成因还是个谜，但症状却已为人所熟知：牙龈出血，牙齿和头发脱落，原有伤口裂开，没有伤口的地方也生出溃疡；出现妄想与幻觉、出血、关节问题、失明乃至死亡等现象。总之，状况惨不忍睹。

1740年，海军的安森准将（Commodore Anson）出发进行环球航行，准备去攻打南美大陆上的西班牙人。在6艘战舰上的总共1900名船员中，只有400人活了下来，其他大部分都死于维生素C缺乏病。记叙这次航行的书籍于1748年出版，在文学上获得盛赞的同时也引起了公众的注意。根据林德的调查，被这种疾病杀死的海军士兵比死于武装战斗的还多。他从18世纪30年代起就随饱受折磨的军舰航行，亲身接触了维生素C缺乏病。林德曾写过，是安森关于环球航行的记述激发了他对这种疾病的兴趣，但这恐怕只是种圆滑的政治说辞，因为安森后来升任英国海军大臣。从时间上看这也不太可能，因为令林德广受赞誉的事件发生在1747年，比那本“给他启发”的书的出版还早一年。

林德所在的舰艇是“索尔兹伯里号”，属于海峡舰队的一部分，船上共有350名船员，一共航行了10个星期。航行结束前，有80名水手患上了维生素C缺乏病。1747年5月20日，林德选了12名患者，并将他们两两分组。“我尽量选出症状相似的患者。他们都有牙龈坏死、脓疱、精神倦怠、膝盖无力的问题，一起躺在前舱中一个适合安置病号的房间。”林德给每一组病人使用一种不同的治疗方法：醋、苹果酒、硫酸、海水、用草药和秘鲁香脂树皮做成的药膏，或者柑橘。吃了柑橘的两人迅速而显著地康复了，其他人却依然如故。林德的传记之类很可能会告诉你，这不仅是首个真正意义上的试验，而且用新鲜柑橘的力量拯救了被维生素C缺乏病折磨的水手。

但这两种说法都不是事实。林德的举动看起来很先进，但他其实并没有真正理解自己在做什么，这很重要。他完全不能解释自己的试验，居然对柠檬和酸橙的非凡疗效还半信半疑。不出意外，他也没法说服其他任何人。人们继续因维生素C缺乏病而死去，而医生们——包括林德自己——则继续在不同疗法间盲目地猜来猜去，并未意识到能真正检验疗效的方法就在他们手中。

尽管如此，林德的工作仍然有其重要之处。它并非像某个重大发现那样，在天空突然迸发闪耀，从此改变了世界，而更像是在空气中飘荡的一缕思绪，被经过的人捕获，润物细无声。大约两个世纪以后，在第二次世界大战之前的数年间，关于试验的理念带着新的力量潜入人们的意识之中。林德逐渐被捧成可供敬仰的典型人物，哪怕这只是源于一个误会，但这也说明现今医生们重视的是什么。新一代医生中有这样一位，名叫阿奇·科克伦（Archie Cochrane）[阿奇是阿奇博尔德的昵称。——译者注]。

阿奇博尔德·莱曼·科克伦（Archibald Leman Cochrane）出生于1909年，在苏格兰南部的加拉希尔斯长大。他家庭富裕，又很聪明自信，从很小的时候就显示出对运动的热爱和对愚蠢当权者的厌恶。他的青少年时期一直被运动占据，直到在剑桥大学玩英式橄榄球时撕裂了右腿的肌肉。在跛足期间，他在阅读与思考中发现了深刻的趣味，并在腿伤痊愈后继续保持了这种兴趣。

他患有不能射精的疾病，还对弗洛伊德的观点很感兴趣，这使他横跨欧洲去寻求精神分析的治疗方法。接着他参加了西班牙内战，虽然拒绝成为共产主义者，但他却相信自己值得为西班牙共和政府反抗法西斯而战[“我在巴塞罗那的一家酒吧里和一个高个儿、大脚的英国人有过一次有趣的会面。”他回忆说，但随后就发现乔治·奥威尔不那么讨人喜欢，“比起那次谈话，我后来更喜欢他的书。”同一时期他还遇到了海明威，并震惊于他是个“令人讨厌的酒鬼”。]。1936年，虽然科克伦还没有完成医学院的学业，但仍被派到一家西班牙小型部队医院，负责伤员急救站的工作。那里需要救治的人数远远超出了医疗救助的能力范围，这让科克伦尝到了定量供应的滋味，并促使他思考如何将有限的医疗资源进行最有效的分配。他注意到有一个外科医生在治疗某些类型的病人时速度特别慢。“一个护士告诉我，他对腹部手术不是很有经验，后来他自己也这么说。于是我决定把他诊疗名单里的骨科病例提到前面，有些腹部患者可能因此死亡，但我也能接受。我想我是对的。”

这个开始带来了丰硕成果，也反映出科克伦的个人品质。他会拒绝向一部分人提供医疗服务，从而让尽可能多的人得以存活。在1989年的回忆录中，他提及一次战役期间到来的伤员：

第一个病人朝右侧卧着，遮住了一部分脸。他的左侧胸腔已经完全被打碎，我能看到一颗心脏在微弱地跳动。我把大拇指朝下，给护士打了个暗号，意思是这个病号已经没救了（语言会带来危险）。我走向左边，去看下一个病人，并偶然往回看了一眼，我惊恐地认出那是朱利安·贝尔的脸。

科克伦被朋友濒死的样子扰乱了心神，以至于难以信任自己的判断，马上改变了主意。他的同事设法使他确信他的第一反应并没有错，伤势实在过于严重，而在确实回天乏术时，按人道做法继续施救就意味着抛弃那些真正有救治希望的病人，让他们难以及时获得帮助。朱利安在西班牙是以志愿救护车司机的身份为共和军效力，这枚炸弹炸烂了他的胸膛，令他很快就死去了。

当科克伦回到英国继续完成医学培训时，他担心这些年的缺席、他的新形象和同情左翼的立场会让他被医院拒绝。他晒得黝黑，留着“一撇惹眼的凡·戴克式红胡子”，紧张地试探着能否被接收，并故意加入大学学院医院中最右翼的医生所在的病房。“啊，科克伦，你在这儿。”他被招呼道，“很高兴见到你。周末过得怎么样？”

科克伦注意到德国的政治动荡，对欧洲即将陷入冲突的前景感到憎恶，却又无计可施。“我一直认为必须与法西斯斗争，因而战争不可避免。但我又讨厌被再次卷入战争，因为我知道那是什么样子。”对于阿奇来说，只要涉及医学和政治，多么严酷的现实都不是逃避的借口。

在获得行医资格后，科克伦帮助大学学院医院做好了接收伤员的准备，接着就应征入伍。他先被派往多塞特郡的一个战地急救队，然后在伦敦卫生及热带医学学院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）接受了一系列课程，随即被派驻埃及。他从格拉斯哥乘船出发，途中结识了另一位医生理查德·多尔（Richard Doll）。两人在航行中互相交谈，组织音乐会，学习阿拉伯语。（多尔回忆了他们的方法差异。他们在学习时，“阿奇拿了本大部头的书，从阿拉伯字母学起，而我看的却是贝利茨的平装本《三个月自学阿拉伯语》”。）科克伦对埃及穷人的处境感到惊惧，在待了一段时间后，他的语言能力就指引他走上了一个新的方向。一个带着西班牙难民的突击营需要一名医生，他愿意吗？愿意。但这个突击队员的新角色对体能要求很高，尤其是在开始阶段。科克伦回忆说：“我记得一次尤其艰苦的长途沙漠行军，水只能限量供应。杨上校建议我紧跟着他前进，这样就不必担心自己产生幻觉，他也让我生出了极大的敬意。”

部队来到了克里特岛，作家伊夫林·沃（Evelyn Waugh）担任他们的情报官。一位参与这次任务的高级军官向科克伦介绍情况：“他用抱歉的语气告诉我，伤亡恐怕会很惨重，我自己也很可能被杀。如果那样，他会给突击营再派一个医生。”

科克伦活了下来，但联军对克里特的联合袭击却一败涂地。到5月底时，余下的联军投降了，科克伦作为战俘的生活就此开始。作为一名能说流利德语的医生，他被迫接受工作。他与怀着敌意胡言乱语的战俘斗争，与恶劣的条件斗争，与德军守卫的暴虐残害斗争。在屈辱、筋疲力尽、饥饿与孤独的连番打击下，为了自我防御，他更加牢牢抓住对他来说最重要的东西：努力写诗，并尽力提供最好的医疗救治。

科克伦被囚禁在萨洛尼卡（Salonica），眼见着许多人在饥饿与监禁的压力下身体与精神双双崩溃。每天600卡路里实在太少；战俘营里的厕所太破也太少，而且一到晚上，战俘就被禁止使用他们囚室外的厕所。从7月进入8月，德国人开始漫无目的地随机枪决一些战俘。“随后到来的一天我永远都不会忘记。”科克伦说。一个新西兰勤务兵在营房医院工作时遭到枪击，然后是一个南斯拉夫勤务兵，接着又是个新西兰人，其中一人伤重不治。科克伦十分愤怒，要求与战俘营司令见面，但遭到了拒绝。那天晚上，一个守卫听到战俘在使用外面的厕所，就向厕所里扔了一颗手榴弹。手榴弹在正想松快一下的人群之中爆炸了。第二天早上，司令当众夸奖了这名守卫。

当天下午，科克伦被允许与司令见面：

我已经从狂怒中平息下来，并决定换一种说辞试试。我用流利的德语表达我之前对德国文化有多么仰慕——我在说德语时，还会带有上层阶级的腔调。我提到那些常见的名字——歌德、海涅、贝多芬和莫扎特，又讲到罗伯特·科赫和最近的磺胺类药物对医学做出了多么大的贡献，以及我在发现德国人违反《日内瓦公约》、饿死战俘、谋杀医疗勤务兵、试图枪击医生时有多么震惊。

让对方知道廉耻而回归人性，这种方法似乎奏效了。在科克伦的一番倾吐后，战俘的待遇得到了改善。枪击停止后，疾病成了首要问题。科克伦拿到了一些阿司匹林和奎宁，但仅此而已；白喉、伤寒、肝炎开始流行。“我让那些患上伤寒的人静躺在自己的排泄物上，看得出他们已经严重脱水，我把能从德国人那儿拿到的所有葡萄糖都给了他们。”肝炎事实上还挺受欢迎，因为患了这种病就会失去食欲，而食欲对于饥饿的人来说无异于折磨，他们巴不得能摆脱它。

随着夏天结束，科克伦又注意到一个新情况：人们的腿和脚踝开始浮肿。这看上去像是因饥饿所致，就和快要饿死的婴儿会腹部鼓起一样。科克伦乞求能取得进一步帮助——血液检测、更资深的医学建议，但德国人拒绝了他。他们告诉他，“医生都是多余的”。

受浮肿影响的人数迅速增长，于是科克伦到营房厨师那里，拿到了战俘的具体人数，好计算患病率的每日变动情况。他被这个数字吓了一跳，感到行动刻不容缓，但要说服德国人却比以往更困难。

科克伦在英国时已经听过詹姆斯·林德的经典故事：他如何发明了临床试验，并从维生素C缺乏病手中拯救了英国海军。受此启发，科克伦选了20个已经浮肿到大腿根处的囚犯，把他们分为两组，分别安置在营房医院的两个单独病房内。他给其中一组服用自己在黑市上买到的酵母补充剂，另一组则服用维生素C片。

我预料到会失败，但又感到害怕。我每天早上都记录下数字。起初两天，两个房间之间没有区别，第三天出现了轻微差别，第四天差距就已经很明显了。

服用酵母的这一组明显有了好转，这一结果具有两方面的重要意义。首先是为科克伦增加了影响力：他对缺医少药的抱怨原本缺乏说服力，而这个数据却起到了效果。“我突然意识到，我真的打动了这些德国人。”这一胜利应当部分归于詹姆斯·林德的幽灵，因为在德国医生就读的大学中，林德也是个正面典型。

这位外表怪异的英国医生的巨大热情也起了作用。“我的脸很憔悴，黄疸严重，四周又长着浓重的红色毛发，以及令人印象深刻的红胡子。”科克伦的腿也浮肿着，他自己显然也疾病缠身。德国人饶有兴致地听完了他的话，并承诺提供帮助。

尽管获得了表面上的胜利，科克伦还是被忧虑和疾病折磨得筋疲力尽。他确信自己的试验是错误的，浮肿的原因并不是缺少酵母，而是整体缺乏食物。每组10个人实在太少了，表面上的差异很可能是因为偶然。没有什么实证，有的不过是这10个人恰好比那10个人感觉更好些。“我回到自己的房间里大哭一场，对未来感到一片茫然。”

但第二天，情况明朗多了。德国人不仅提供了可能有帮助的酵母，还给每人每天增加了三分之一的卡路里。营房中的健康状况有所改善，所有战俘的士气也随之提高。

说到这次试验，我总是会情绪激动，感到羞愧难当。我对错误的假设进行检验，样本数又太小，也没有随机分配。数据测算很是差劲，试验持续的时间也不够长。但另一方面，它可以被描述为我的第一次最糟糕也最成功的临床试验。

科克伦知道一次糟糕的试验可能得出错误的结论。他并不相信是缺乏酵母导致了这种疾病，而觉得应该只是缺少卡路里。但他也深知，任何试验都会影响现在的医生，哪怕是错误的。他们或许判断不出方法的优劣，但已经知道方法的价值，这就是一个进步。

随着战争继续，科克伦从希腊被转移到德国，在埃尔斯特霍斯特（Elsterhorst）的一个战俘营中落脚。大部分患了结核病的联军战俘都会被送到这里，而可供英国医生们选择的治疗手段也十分广泛，基本与当时的医院同步。结核病能够感染身体的任何部分，但在感染肺部时，所需的治疗时间最长。由于科赫的成果，从病人的唾液中观测到致病微生物已成为可能，但这并不能解决治疗问题。磺胺类药物是当时唯一可用的抗生素，但对它却没有效果。和在伦敦一样，战俘营中的医生可以嘱咐卧床休息——这是结核病的常见治疗方法。他们也可以有意排出肺部空气，其理念是让肺部得到休息，以便从感染中恢复过来。英国医生们可以自由选择什么时候使用什么措施，但这种自由反而让科克伦感到困扰。他敏锐地意识到，不能仅凭医生个人的主观意见来做决定。

即使在战俘营以外，结核病也是发达世界中年轻人的最大传染病杀手。虽然医疗条件相对较好，但很多患了结核病的战俘还是难逃一死。德国人有一个政策，医生要负责组织他所照顾的病患的葬礼，科克伦对此十分赞同。“这是个好主意，因为这能让医生清楚自己病案的死亡率。”在科克伦看来，这种做法有助于提高医生经验的准确性，因为医生们太容易记住他们的成功案例，而把失败案例忘得一干二净。他同时也看到了人文方面的价值，医生不仅需要学习治疗、照顾病患的方法，还要学习语言、宗教习俗和如何克制情绪。

他认识到，问题在于为垂死的病人做点儿事情——随便什么事——的压力太大，人们甚至不再关心自己采取的行动是否会让情况更糟。科克伦先试着不再使用肺部放气，他确信这种措施弊大于利。但这并不容易：每当他进行医疗干预时，病人就显得很高兴，他们希望看到医生做点儿什么。尽管科克伦清楚其中的疑点，尽管明知自己很可能让病人的情况恶化，但他发现给病人肺部放气会让自己也好受些。采取行动的压力令人无法抗拒，哪怕是最坏的行动。

也有些时候，医生所需要的只是完全灵光一闪般的治疗干预。试验并不是发现有用措施的唯一方法。在埃尔斯特霍斯特度过了繁忙的一天后，科克伦从德国人那儿接收了一个年轻的苏维埃战俘，他痛苦尖叫着，已经濒临死亡。经过检查，科克伦发现结核病已经吞噬了这个年轻人的肺叶，其中一扇肺叶外覆的胸膜也已经发炎，每一次呼吸都会摩擦到他的肋骨内侧，令他痛苦难当。

科克伦不想让他吵醒病房里的其他人，就把他带到自己的房间进行治疗。阿司匹林没有用，手头又没有吗啡。这个人不停尖叫，声音凄厉可怕。科克伦懂一点儿俄语，但不足以用来交流，周围也没有人能翻译。最后，科克伦忍受不了他的叫声，便坐到床上抱住了他。尖叫声渐渐平息，过了一会儿，这个人在平静中死去了。对于这个濒死的人来说，肺部的胸膜感染并不是最让他痛苦的地方，孤独与恐惧才是。科克伦写道：“这是一次绝好的临终关怀教育。我对（起初的）误诊感到羞愧，因此没有说出这个故事。”

1945年1月，德国人打算迁走部分重症结核病人，把他们随意丢在敞开的卡车车厢里，任大雪落下。“我已经照看了这些病人很久，尽我所能深爱着他们。想到这无异于谋杀，我的情绪一下子失控，跳到车上对着德国人大声嚷了一通。”他告诉他们，他们的行为极其可耻：“在罗伯特·科赫的祖国，却有这样的丑事。”卡车换成了救护车，但科克伦也被解除了战俘营中的职务，被另一个医生取代。

科克伦感到自己已经尽力而为，但他又想到，有时自己并不清楚他所做出的医疗决策的真正后果，或许有可能缩短了某些病人的生命，这时他又会十分困扰。他同时也发现，日复一日的临床工作对自己来说并不足够。“我发现它既带来满足，又令人沮丧。我那么了解自己的病人，当他们死去时，我会非常难过。我还发现，光是‘照料’无法带来心智上的愉悦。”如果他不是那么充满人性，如果他对自己的力量信心满满，认为自己能够判断怎么行动最好（比如何时需要排空肺部），他就不会这样不满。科克伦一直很清楚自己的无知，这是他的成功，却也让他痛苦。在他之前，只有很少数医生能够做到这一点。他的清醒一半是源于自身的性格，一半则是因为他所处的时代已经开始改变。在医药科学领域，谦逊的态度已开始普及。

1945年4月25日，几个德国平民带来一个手臂严重受伤的女孩。科克伦在肮脏黑暗的牢房里做了手臂切除手术。当他出来时，发现守卫已经全部撤走了。他自由了。

很快，苏维埃就到达了。一个俄罗斯士兵发现他在给女孩的断肢包扎，就告诉科克伦要枪决他，因为他帮助了敌人。这个士兵真打算这么做，而且还想即刻执行，但这时科克伦问起了他的勋章，于是他的虚荣心占了上风，转移了注意力。美国士兵给科克伦留下的印象同样糟糕。他们倒是没那么残暴，但一到达就抢走了他的财产，而且对强奸特别感兴趣。被解放并不是什么愉快的经历。

当科克伦回到故乡时，他发现自己和英军的关系还没结束。在战后的几个月里，他在天主教小城圣奥尔本斯的部队医院里工作，负责结核病科室。接着，曾经帮助弗洛里生产盘尼西林的洛克菲勒基金会也为科克伦提供了资助，使他得以离开临床工作，改为从事研究。在去费城受训之前，洛克菲勒基金会先将他送到伦敦卫生及热带医学院学习预备课程。1946-1947年，科克伦在那里跟随奥斯丁·布拉德福德·希尔（Austin Bradford Hill）学习医学统计学。这两人随后使医学方法严谨程度更高，改变了医生们对证据本质的看法，而这比任何新药都更深刻地影响着人类的健康。最先受他们观点影响的疾病之一就是结核病。