在讨论护理保险的危机之前，我想先说一下日本护理保险制度的效果和评价。

日本的护理保险，常常被认为模仿了德国的护理保险和英国的老年人福利，但它其实是一项独创的制度，而不是简单地把二者中和了一下。这个制度产生的时候，我甚至认为日本发生了一场“家庭革命”。虽说它有一定的局限性，但它总算迈出了“护理社会化”的第一步，告诉人们“护理不只是家庭的责任”。对于我这种晚年没有家人可以依靠的人来说，今后就可以依靠别人，让别人来护理我了。真是一个伟大的壮举啊！我甚至觉得它就是为我量身定制的。

下面，我们来看一下日本护理保险制度的一些特点吧。

1.税收与保险相结合

制定护理保险时，曾经有过一场很大的争论，不知道大家还记不记得。这个争论的主题就是护理保险的钱该从哪里来。如果护理保险属于社会保障，那当然应该由税收出钱。还有一种思路是采用保险的方式，但这个思路遭到了批评，说国家这是在逃避责任，因为采用保险的方式的话，那么护理保险将只保障参保人的利益（没参保的人怎么办）。而且，当初是每个月强制征收2 500日元左右的保险费，实际上就是加税了。老年人的养老金本就不多，每个月还要直接先扣走这笔保险费，所以引发了抗议。于是，如前面所说的那样，龟井静香发声了，一锤定音！老年人的护理保险费征收推迟了六个月。对于龟井的这一发声，樋口惠子（“致力于改善老龄社会的女性协会”理事长）模仿“鹤之一声”[“鹤之一声”一般是指有权威的人说一句话就管用，樋口惠子取“龟井”的姓形容其为“龟之一声”，是一种开玩笑的说法，可能也有揶揄的意思。]的说法，形容其为“龟之一声”。等到护理保险实际定下来的时候，采用的是税收与保险相混合的折中方案。一半由保险费负担，另一半由税收负担。税收这部分，再细分为国家税收负担一半，剩下的一半则由都道府县和市町村平摊。结果证明，这一方案是很好的，这一点我后面会再解释。

2.地方分权和行政服务外包

负责护理保险事务的主体是市町村这一基础自治体[二战以前，日本中央对地方实行严格管控。战后，为防止军国主义死灰复燃，日本进行了一系列政治改革，大大扩充了地方的自治权。地方的行政机关被称为自治体，分两级：一是都道府县，即“广域自治体”；二是市町村，即“基础自治体”。]。当时地方分权改革正如火如荼地进行，全国的市町村都强烈反对以“地方主权”的名义将责任推给地方自治体，这件事想必大家都记忆犹新。

之所以出现反对，也是因为护理保险的创设刚好是在国民健康保险已经财政破产的这一背景下提出的。因为不想让类似的失败重演，所以国家把责任转嫁给了地方，这便是背后的实情。国家的说法是，老年人护理和义务教育一样，是“基础自治体的基本行政服务”，所以基础自治体应该担起责任来。可那样的话，对于提供护理服务的劳动者，就应该作为公务员录用，因为提供义务教育服务的劳动者（中小学教师）属于公务员。但是，当时的行政改革正处于攻坚阶段，最重要的任务就是削减公务员的规模，根本不可能再增加公务员的人数了。所以，最后采用的方法是：将护理服务外包给相关的服务商。

在当时的行政改革过程当中，原来由地方政府管理的图书馆和女性中心等，已经都陆陆续续委托给了指定的管理商，因此，对于护理保险采用这种外包的方式，大家也不觉得奇怪。与此同时，国家以地方分权的名义，让地方政府自行编制护理计划，随之也确定了所需的护理保险费。而且，除了护理保险规定的最基本的服务之外，各地方政府还可以自行导入其他额外服务，但那样的话保险费会随之上涨。

最后的结果是，全国各地的保险费和服务几乎差不多。只有极少数的地方自治体自行导入了其他额外的项目。在护理保险制度诞生以前，日本的社会福利秉持的都是“平均主义”（全国各地统一享受同样服务的公平原则），而这一制度却是个例外，它允许各地存在差异。

3.用户与服务商签约（避免与用户发生雇佣关系）

护理保险刚推出的时候，其口号是“从政府酌定转变为个人签约，从政府恩惠转变为个人权利”。在那之前，老年人福利针对的是那些无法享受到家庭福利的贫困家庭的老人或孤寡老人，谁可以获得什么样的服务都由政府酌定，可以说是一种来自政府的“恩惠”。而有了护理保险以后，参保者和服务商签约，可以行使自己的权利，享受一定额度的服务。当然，要享受服务就要付出相应的价钱，因此，护理保险刚推出来的时候，这一点也饱受批评。在那之前，贫困户在政府酌定之后就可以免费享受护理服务了，可是在护理保险制度下，护理服务的上限额有了规定，而且，用户自己也要承担一部分花费，这使得那些贫困户不太敢使用护理保险，这相当于砍掉了他们之前已有的福利。但是，由于有了护理保险，以前只有一小部分贫困户才能享受的服务，现在走进了千家万户，这一点是值得高度赞扬的。此外，贫困户的福利被砍，并不是护理保险的错。护理保险制度之所以能够建立，是因为老年人有足够的购买力，作为用户，他们买得起相应的服务。而支撑这一切的就是养老金制度。贫困户的问题是，他们没有养老金或者养老金很少，于是没有购买力。如果我们因此去批判护理保险，那真的就是搞错方向了，我们应该批判的是政府，因为政府在推出护理保险的时候，没有很好地采取适当的政策帮助低收入群体。

在使用护理保险时，用户跟服务提供商签约，这是非常好的一个制度设计，因为它避免了护理人员与用户直接签约。毫无疑问，不同的护工，其护理水平肯定有高有低，与用户合不合得来也是一个问题，所以在使用护理保险的过程中，有的老人会投诉，为什么不能每次都给他派同一个护工呢？对于这个问题，我们反过来假设一下，如果用户直接跟护工本人签约会怎样呢？比如，该护工如果生病了或者时间不方便，那就糟糕了，没有人可以替代。不仅如此，如果像很多国家那样，用户直接跟护工签约，护工处于弱势地位，这会导致用户对护工的虐待和压榨，而被逼到绝境的护工，又会反过来去虐待更为弱势的老年人。所以，避免用户和护工之间形成个人雇佣关系，采取用户和服务提供商签约的制度设计，实在是有百利而无一害。这样一来，护工有很多人，可以随时替代，从而降低了用户方的风险。而且，用户要是对护工有什么不满，也不是跟护工本人而是跟服务提供商反映，这样一来就能及时进行调整，这也意味着护工的服务质量是由服务提供商来统一管理的，不需要用户自己去操心。当然，最重要的是，这种制度设计使得用户和护工之间不发生雇佣关系，避免了用户将护工当成自己的佣人来使唤。

4.护理援助专员制度的引入（独立于行政管理，但允许其从属于服务提供商）

日本护理保险中的“护理援助专员”制度，经常被说成是对英国“照护经理”（care manager）制度的模仿，但其实二者只是形似而已。当初要引入护理援助专员制度的时候，残疾人团体强烈反对，因为他们清楚地知道英国的照护经理制度是怎么回事。在英国，照护经理是由地方政府雇用的，而作为雇员，优先保障雇主的利益是天经地义的，所以英国的很多照护经理为了减轻地方政府的负担，会尽量引导大家不要使用护理保险。日本的残疾人团体正是害怕发生同样的情况，所以反对引入护理援助专员制度。

和英国不同，日本的护理援助专员不是由地方政府雇用的。大家要不要使用护理援助专员服务，地方政府是无所谓的。且这个服务是免费的，想怎么换人都可以。原则上，护理援助专员必须从用户的利益出发来制定护理方案。有些团体甚至主张根本不需要护理援助专员，用户自己按照指南就能制定护理方案。但是，如果对护理保险制度没有足够的理解能力与应用能力，这其实是很困难的。再加上每次修订之后，这个制度就变得更为复杂、奇怪，作为门外汉的我们真要自己操作的话，也是越来越困难的。本来，护理援助专员应该要保持独立，而日本的护理保险制度却允许他们从属于服务提供商。为什么会这样呢？因为政府没有足够的钱来让他们保持独立性。

这自然而然就会导致一个结果：护理援助专员在给用户制定护理方案的时候，会尽量让服务提供商实现利益最大化。拿谁的钱就得看谁的脸色……不管在哪个国家，这都是理所当然的。政府引入护理援助专员制度，这一步是对的，而在制度设计上允许其从属于服务提供商却是一个失误。为了防止二者沆瀣一气，政府又采取了很多琐碎的办法，比如，规定护理援助专员在制定护理方案的时候，一定要列入多个服务提供商。然而，最根本的解决办法还是提高制定护理方案的报酬，提高护理援助专员的待遇，使其保持独立性。

5.护理从业人员的资格化、专业化

护理保险制度还有一个好处，那就是它要求从事护理保险工作的人员持有相应的从业资格，这样一来，护理就成了一种专门的职业。前面我已经说过，让护理保险的使用者（用户）和护工之间发生雇佣关系的话，会引发很多问题。不仅如此，人们可能普遍将家务和护理视为一种廉价劳动，认为“只要是个女的都会做”，比如在欧美国家，这类工作一般都是移民女性在做。在过去，对于雇用家务和护理劳动者所产生的费用，“社会保障”的通常做法是抵扣税金或者政府直接承担一部分。但这样做，护理从业人员的薪资和社会地位都不会得到提高。

众所周知，在日本，护理从业人员的劳动条件是很恶劣的。虽然有些护理资格只要通过短时间的培训就能取得，如护工一级、二级、三级（后来三级被废止，二级则改为“初次上岗研修”），但在护理保险制度之下，没有取得从业资格就不能从事护理工作这一做法，对消除以往的偏见起到了很大的作用，人们不再认为护理是一种“只要是个女的都会做”的无需技术的劳动了。

6.引入需护理等级认定，确定较高的补贴标准

护理保险的另一个特点是引入了需护理等级认定，并确定了较高的补贴标准。需护理的程度从1到5分为五个等级，对于程度最重的5级，每个月补贴的上限是36万日元（加上地区系数的话，首都圈是40万日元左右）。对于打算自费购买这么多的服务的人来说，这可不得了，因此，这个补贴标准和其他国家比起来，还是很高的。与这个补贴标准配套推出的，就是所谓“需护理等级认定制”。该认定的主要判定标准是看“日常生活能力”如何，但因为刚开始的时候判定结果出现过偏差，以及没能覆盖患有认知障碍症的老人，所以大家对这一制度的评价很差。但这一制度仍坚守至今，因为我们最多能使用多少护理保险（上限是多少）是依据它来确定的。如果个人所负担的10%超过了使用上限，那超过的部分就要由个人自己全额负担了。换句话说，这个“需护理等级认定制”承担着类似守门员的作用，哪怕你自己想多花保险一分钱也是不行的。当然，反过来看，我们也可以说，这是一个对一线人员缺乏信任的制度，因为它轻视了一线的实际裁量权，害怕一线操作不当引发道德风险。

7.不给在家护理老人的家属发放现金补贴

日本的护理保险与德国的不同之处在于，不给在家护理老人的家属发放现金补贴。在制定护理保险的过程中，关于要不要给在家护理老人的家属发放现金补贴这一问题，有过非常激烈的讨论，但最终这一选项被樋口惠子女士击退，她是“致力于改善老龄社会的女性协会”的理事长，当时还担任社会保障审议会的审议委员。护理保险刚实施的时候，相关的服务提供商还未成长起来，政府很害怕被批评“有保险而无服务”（缴纳了保险费却没有可以使用的服务）。而且，当时也考虑到，有些人确实需要护理但又不愿意使用护理保险。毕竟以前都是由儿媳做护理，是免费的，现在由别人来护理，自己要负担10%的费用，心里难免有抵触。所以，当时有人提出，如果有家庭不使用公家的护理保险，那就给在家护理老人的家属发放现金补贴，以感谢他们的辛苦付出。乍一看，还是一种挺温情的机制。

但樋口等人担心的是，比起护理保险的使用费，现金补贴的钱少得可怜，关键是，如果真的领了补贴，那么大家的观念会更加固化，更加觉得护理就是儿媳的分内事。本来大家就已经觉得护理是女性的工作，对儿媳来说更是义务，完全是免费的，有些地方政府还会给护理做得好的儿媳开表彰大会，但樋口她们一直批判这种行为，说这是一种不人道的做法。她们认为，发放现金补贴这种做法是完全无法接受的。而且，她们认为，如果制度上允许发放现金补贴，那对于一直努力推广护理保险服务的地方政府来说，无异于被泼了一盆冷水。我觉得，她们的功绩会被历史所铭记，是她们阻止了发放现金补贴的方案。