第一次遇到的病例

我也是到了现在，站在解剖台前接触遗体时，心中才有一定把握。刚开始工作的时候，要记的东西太多，每天除了解剖就是学习，能把教科书里学到的知识完全转化成自身可以灵活运用的本领，需要相当的经验积累。

本章稍稍偏离不平等的“等级差距”这一话题，来聊一聊法医学的日常。从事如此特殊工作的我们，每天工作的时候在想些什么？读者们对这些有所了解的话，就能明白我为什么会写这本书来记录“死亡与不平等”。

之前已经提及过，我们教室不会像普通医院那样突然接收到急症病人。一般接到警方联系时，会对接下来要送到的遗体情况有一定了解。所以，年轻的时候，我经常在进解剖室前翻看读过的教科书或专业书籍，确认本次解剖可能出现的死因的特征。

就算如此，也会碰上从未遇到过的罕见病例。

那是刚开始解剖工作不久发生的事。那天，被送来的是在妇产科产后突然死亡的20多岁的女性。负责分娩的产科医生在死亡诊断书上记录的是“病死”。但是死者家属怀疑是分娩过程中的医疗事故，最后决定申请进行许可解剖。

这位女性死者的主解剖医师是我当时的上司，相当于是我的教授。我作为解剖助手参加了那场解剖。解剖前,我以“分娩后”的“突然死亡”为关键词，认认真真反反复复翻阅了妇产科书籍。但毕竟是第一次碰到与分娩相关的死亡病例，应该考虑哪些死因、解剖时必须检查什么、哪些关键信息不能遗漏等，我可是提心吊胆的。

妇产科给出的死因是“羊水栓塞”。具体来说，就是由于某种原因导致子宫内的羊水流入母体血管内，羊水所含成分堵塞肺等内脏器官，从而引起严重症状。

“栓塞”是指妨碍血管中血液流动的异物。羊水中含有胎毛、头发、皮肤细胞、排泄物等，这些胎儿的一部分堵塞了母亲的血管。虽然很少发生，但最坏的情况是会在分娩中以及分娩后引起呼吸停止或心脏停止等严重症状。

最终，这名女性的死因和当初诊断的结果一致，确实是“羊水栓塞”。解剖遗体后，用显微镜观察肺等内脏器官时，发现比较细的血管内被胎毛和皮肤细胞堵塞了。这正是导致她死亡的原因。结果很令人痛心，这位母亲是用自己的生命产下了自己的宝宝。

据说我当时的上司在此之前也只碰到过一次类似的解剖病例。送来法医学教室的遗体虽然都是“非正常死亡”，但是死因却是千差万别。

大口医院中发生的连环点滴中毒致死事件

现在我进解剖室时，不会像以前那么紧张慌乱了。因为接触了成百上千具尸体后，对于大多病例都有解剖经验。但是想到“随时可能送来一具意想不到的遗体”，我心中某处始终保留着一份紧张感。

2016年9月，位于神奈川县横滨市的大口医院，发生了谋杀案件。凶手将异物混入两位住院老年患者的点滴内，将其杀害。

这起案件中，被认为混入点滴的异物是“苯扎氯铉”。这是一种用于医用消毒剂等的表面活性剂，也就是消毒肥皂的成分。这种成分被认为是导致两位患者死亡的元凶。

如果以前没有发生过类似案例的话，就很难判断死因是否和被注射的药物有关。我们会将死者的血液用专门的分析仪器检测，检测被投入的药物在血液中所含的浓度是否达到以前的报告中记录的致死量，这是诊断该药物是不是死因的必要方法。哪怕过去有使用同样药物致人死亡的先例，如果不能检测出本次的实际药物浓度，那也很难作出诊断。

就这起大口医院的案件而言，“苯扎氯铉中毒致死”这个真正的死因就算被忽略也不足为怪。据报道称，在这两名死者之前，同年7月到9月期间，该医院内有48名患者死亡。

其中有多少人是“病死”，有多少人是“苯扎氯铵中毒致死”，完全不得而知。不管怎样，只要死亡诊断书被受理，遗体被火葬，就不会留下死者的血液，也就无法检测血液中的药物浓度，因此想证明死因是否和被注射苯扎氯铵有关也就难上加难。

人死后，死者家属会收到“死亡诊断书”。死者家属将死亡诊断书提交给政府机关，消除死者户籍。同时，政府机关会发放遗体火化、埋葬许可证。只有医生或者牙医可以发放死亡诊断书（但是牙医不能发放“验尸报告”）。

其实这起案件中，还有一点值得深思。

大部分死亡发生在大口医院的4楼，也就是进行临终关怀的病房。老年人本身心肌梗死、脑溢血等发病率很高，所以连续多人突然死亡虽然有点奇怪，但是也能理解。而且本来就很难想象，有人会在医院这个地方以杀人为目的投毒。

到2017年1月为止，犯人还未被逮捕。假如今后警方通过搜查逮捕了犯人，就算犯人供认曾向之前48人中的某些人投毒，只要无法对死者进行解剖，就很难诊断药物对造成死者死亡的主因有多大影响。

我作为法医学者将持续关注该案件今后的进展。

记录“死因不明”的意义

本书中已曾多次提及，结束解剖后，我们会向警方递交验尸报告。死亡诊断书和验尸报告的不同在于，前者是在医院或者在自己家中接受治疗，医生明确诊断为“病死”的情况下发放的证明；后者是“突然死亡”或者某种“外因致死（包括交通事故）”即怀疑死因可能是疾病以外的原因时发放的文件。

两者都是消除死者户籍以及获得火化、埋葬许可的必要文件。就像之前提及的氰化物连环杀人案和连环点滴中毒致死事件中一样，如果死者被当作“病死”，由相关人士发放了死亡诊断书，遗体马上就会被火化，可能发生死无对证的情况。

对于医职人员来说，这两样都是至关重要的文件，所以我每年在指导医科学生的时候，会特别仔细地讲解文件的写法。

读者中有多少人见过验尸报告（死亡诊断书的格式与之大体一致）呢？比如文件上除了姓名、性别、出生年月，还包括以下项目：

◎死亡时间

◎死亡地点的类别（医院、诊所、老人保健机构、助产院、老人院、私宅、其他）

◎死亡原因（直接死因及其原因、解剖时的主要观察结果）

◎死因种类（病死及自然死、交通事故、摔倒或跌落、溺水、烟或火灾及火引起的烧伤、窒息、中毒、其他、自杀、他杀、其他或不明原因的外因、死因不明）

◎外因致死的追加事项（发生伤害的时间、场所等）

其中，我认为“绝对不能弄错的”是“死亡原因”和“死因种类”。就算再怎么认真解剖，也有弄不明白的时候。这种情况下，我觉得与其记录不确切的信息导致错误判断,更应该记录“不明”二字。

根据我们的判断结果，原本判断为事故的死亡案例可能会变成他杀案件。不仅是死者本人及其家属，还会给第三者带来很大的影响。所以，我认为记录“无误的信息”比记录“正确的信息”更重要。

验尸报告代表的意义

另一方面，验尸报告可以根据我们法医学者的酌情考虑，以较为灵活的方式填写。

一名40多岁的女性晚班结束后，在骑自行车回家途中，被无视红绿灯、高速闯入十字路口的汽车冲撞，当场死亡。

并不是所有交通事故死亡的死者都要进行解剖。肇事逃逸事件或者被害人被多辆车辆碾压致死的情况，以及自伤事故中需判断死者是否为脑溢血或者心肌梗死等疾病导致死亡的情况、无法确定死者是否由于交通事故受伤而导致死亡的情况等，警方会委托进行解剖。

在这起交通事故中由于肇事司机直接弃车逃逸，因此以肇事逃逸事件处理，需要对这位女性死者进行解剖。通常肇事逃逸事件会作为“肇事者不详的过失致死案件、违反交通法规的案件”，进行司法解剖。

由于交通事故中的死者遗体会有多处外伤，所以解剖需要很长时间。这位女性死者全身体表多处受伤，肋骨有近20处骨折。另外，其胸腔内的肺部受到严重损伤，并且有近500毫升的积血。

死因是“肋骨多处骨折而导致的失血过多”。

验尸报告上的死因栏有四个空格。首先是“直接死因”，也就是字面意思，直接导致死亡的原因。然后是引起“直接死因”的原因，以及引起前项原因的原因等，一个个按照顺序填写。

这位女性死者的直接死因是“失血过多”，“失血过多”的原因是“肋骨多处骨折”，“肋骨多处骨折”的原因是“胸部撞伤”，“胸部撞伤”的原因是“车辆冲撞”，我是这样填写的。其中“车辆冲撞”这部分被我当时的“师父”改写成“超速车辆冲撞”。

我恍然大悟。

交通事故的原因各种各样。与无法避免的突发事故相对，也有由于肇事司机的失误或怠慢而引起的“近乎他杀的事故”。这位女性死者严格遵守交通规则，绿灯时过的马路。工作了一晚上，一定很累吧。也许一边想着“终于可以好好睡上一觉了”，一边慢慢地骑着车回家。冲撞她的车辆不仅无视交通信号灯，而且闯进十字路口时完全没有减速。肇事司机肇事后也不救助死者，直接弃车逃逸。

这能被叫做双方难以避免的“事故”吗？

就算验尸报告上的“死因种类”是“交通事故”，也要为死者证明清白无罪。“师父”就是考虑到死者家属阴郁的心情，才改成“超速车辆冲撞”的吧。

同样，验尸报告中还包含我们向警方提供的讯息。比如，同样是“一氧化碳中毒”引起的死亡，“死因种类”分为“自杀”和“其他或不明原因的外因”。两者代表的意义就完全不同了。所谓“其他或不明原因的外因”是在外因引起死亡时，无法判断是自杀还是他杀或是意外事故引起死亡时选填的死因种类。虽然通过解剖无法彻底断定是哪种情况，但是经常会留下疑点。

如果我们选填“病死”或“自杀”等死因种类的话,一般警方会断定“无他杀嫌疑”，终止搜查。但是，如果选填“其他或不明原因的外因”或“死因不明”（后者在无法区分到底是病死还是外因致死时选填）等，就意味着“光看解剖结果无法断定是自杀或病死，所以希望警方继续搜查”。

现场警察经常同时负责多起案件，十分忙碌。正因如此，通过验尸报告，希望警方尽可能给予每位受害者多一点关注，这样我们也就心满意足了。

关于验尸报告，有时我们会和家属直接联系交涉。因为领取保险金时需要提交验尸报告，所以有时我会直接接到家属的发放请求。

原则上可以领取验尸报告的只能是来认领遗体的人，或是被其委托的人。

但是，有时会发生意想不到的纠纷。

有一次，死者家属联系我说：“请不要将验尸报告交给'某某女性'”。这位女性是和死者有事实婚姻的妻子（未办结婚登记），可能死者有一份受益人为亲属的人身保险。围绕死者的人身保险，周围的亲属经常会发生纠纷。

还有一次，解剖完某男性死者遗体后，他的上司直接到我们法医学教室来领取验尸报告。

解剖后不久，这位自称是死者上司的人来到大学要求说：“请把他的验尸报告交给我。”当时，我们以对方不是死者家属为由拒绝了，后来才惊讶地得知这位上司就是杀害死者的凶手，被逮捕了。他将公司作为受益人，为该男性死者购买过人身保险。听了警方的后续搜查信息，内心不由得一阵发凉，并庆幸当时做出了正确判断。

法医解剖医的日常

我们的工作地点就是“解剖室”。恐怕除了法医解剖医，不会有人拥有这么另类的工作地点吧。

解剖室中间放着解剖台，这是解剖时放置遗体的地方。解剖过程不仅会以文字的形式记录在验尸报告上，还要用数码相机拍摄解剖台上的遗体，以图像的形式保存下来。尤其是司法解剖，有时会根据案件情况，提交解剖结果作为审判资料，所以照片记录必不可少。遗体表面残留的伤痕痕迹，以及解剖过程中的重要观察结果，都必须一一拍摄记录。

我最初工作的法医学教室的解剖台是大理石制的。大概是由一整块大理石切割而成的，应该价格不菲。

在解剖过程中拍摄记录照片时，大理石的解剖台作为背景非常合适。这话听起来可能有点奇怪——大理石解剖台上拍出的照片特别清楚。现在的工作单位用的是不锈钢制的解剖台，虽然能轻松调节高度，也便于解剖后清洗,使用起来更得心应手，但是拍摄的照片效果完全不能和大理石解剖台上拍出来的相比。因为不锈钢的话，总会因为闪光灯而反光。

说到大理石解剖台，有一段难忘的记忆。

当时我刚进法医学教室，还是个什么都不懂的新手,“师父”突然对我说：“西尾，你站到解剖台上跳两三下！”好像是大理石解剖台使用时间太久了，支持台面的金属制支柱有一部分坏得厉害。据说只要柱子完全折断，就能申请购买新的解剖台。

虽说是“师父”的命令，我也不可能做那种事。不过，之后发生了这样一件事，不久就送来了新的解剖台。

某年正月，在火灾现场发现了4具尸体。除非是能明确知晓火灾发生时死者状况的情况，其他情况下，火灾现场发现的尸体原则上都必须进行司法解剖。因为光看尸体外表很难判断发生火灾时死者是否还活着。

那天一连解剖了4具尸体。解剖时没在意，之后发现屁股附近渐渐痛起来。几天后，早上从床上起身时，腰部突然剧烈疼痛。我在大学整形外科接受了核磁共振检查，为我检查的医生说，疼痛部位的椎间盘突出。

我得了“腰椎间盘突出”。

病因我也清楚。我身高很高，由于这块老旧的大理石解剖台无法调节高度，所以必须长时间以弯腰的姿势进行解剖。而且有时还要举放遗体，日常过度疲劳的腰终于抗议了。不过也可以说是因祸得福，这件事在大学委员会上被提了出来，老旧的大理石解剖台马上被换成了可调节高度的升降式不锈钢制新解剖台。

摘除也不会致死的内脏器官

我们把内脏器官取出放在解剖台上后，会把各个内脏器官切分开仔细观察。法医解剖时原则上要把头盖骨、胸腔、腹腔全部打开，把体内所有内脏器官取出观察。和外科医生相比，我把脑、心脏、肺等内脏器官整个放在手心的次数可能更多。

每天接触这些内脏器官，能确切感受到正是它们各自发挥着自己的作用，人类才能存活。

比如，取掉脑部人必然死亡。取掉心脏，不用人工心脏来代替的话，人也必然会死亡。反过来说，脑和心脏对于人类生命延续来说，起着多么至关重要的作用。

相反，有些内脏器官“就算从体内取出人也不会死亡”。比如叫做脾脏的脏器。脾脏大概拳头大小，位于人体背部左侧附近，主要起清除衰老血细胞的作用。假如通过手术等将其取出，人也不会死亡。另外，食道、胃、大肠，就算因为癌症手术需要切除一部分，通常人也不会死。当然多少伴有一些不适症状，但是只要术中和术后予以适当处理，就不会危及性命。

小肠就没有那么简单。大肠主要起吸收水分的作用，所以就算摘除，顶多只会引起水泻。但是如果小肠被摘除的话，就无法吸收营养成分，会给生命延续带来一定障碍。

人的肾脏和肺左右各一个，所以就算摘除其中之一,基本也不会影响生命延续。肾脏的上方分泌各种激素、被称为“肾上腺”的脏器也是一样。与此相对，分泌血液中所需激素、调节代谢的甲状腺，分泌胰岛素降低血糖的胰脏等，虽然不起眼，但是这些内脏器官具有重要功能，如果取出后不能适时补充激素，就很难维持生命的延续。

送到我们这里的遗体不少都是在贫困生活状态下死去的。

有的死者家里水电被停，一日三餐得不到保证。有的死者从外表就能看出有段时间没洗澡了。有的死者骨瘦如柴，马上就能知道他们过着怎样贫困潦倒的生活。但是，打开他们的胸腔和腹腔时，映入眼帘的内脏器官非常干净，干净得令人想象不出这些内脏器官已经用了几十年。

与此相对，生活富足的人，外表皮肤干净得没有一点污垢，但是这些人的内脏往往有很多脂肪。有时肠、肾脏等周围，甚至胃、心脏表面上也会附着一层黄色脂肪。这类死者中，有人正是因为这些厚厚的脂肪容易引起心肌梗死，最终导致死亡。

可怕的结核传染

将内脏器官全部取出进行解剖的首要目的是调查一切可能性，另外，有时也是因为死者生前信息完全不得知晓。

关于这点传染病也一样。若是事先得不到传染病相关信息，法医解剖和其他解剖现场相比，从尸体身上感染细菌或病毒的危险性更高。

身份不明的死者数量（兵库医科大学2015年的解剖案例中约10%为身份不明遗体）本来就很多。我们经常在不知晓这些人感染了什么样的病原微生物的情况下进行解剖。

其中最可怕的是“结核”。

结核会通过空气传染，所以尤其要注意。虽然解剖对象都已经停止呼吸，但是解剖过程中取出或切开肺部时，结核菌就会飞扬到空气中，吸入人体的话就会感染。

我曾看到过一篇报告，是关于执刀医师和相关警员在法医解剖现场被感染结核病的事故。解剖对象患有结核病，当然解剖医在解剖时并不知晓。最近，法医学教室逐渐引入了CT扫描仪，在解剖前通过CT扫描能在一定程度上诊断出结核感染。但是，CT扫描仪并不能掌握所有的结核感染情况。

在我们大学解剖室最显眼的地方，贴着一张纸，写着“消瘦，当心结核！”。所谓“消瘦”指比标准体重轻20%以上，极其瘦弱的人。遇到这种“消瘦”的尸体首先要怀疑是否感染了结核，尤其要谨慎注意，等打开胸腔和腹腔时才发现就晚了。在我们法医学教室，进入解剖室的所有人员都要佩戴专门防御感染的特制口罩。这种口罩一般用在设有结核专科病房的医院。

说到“结核”，可能很多人会觉得是“以前的疾病”。但是2015年在日本约有1955人死于结核病。同年发现的新结核感染者为18280人，这数字绝对不算少（厚生劳动省《结核患者登记信息调查年报汇总结果》）。与前一年相比，有所减少，但是日本的结核患病率（平均每10万人中的发病率）为14.4人，相比之下，大多数发达国家这一数值在10人以下，感染情况不严重。在我国，结核病应该引起更多重视。

不过，就算感染了结核病毒，也不一定发作。就算发作，现在有针对结核病的有效药物，只要做好健康管理还不至于丧命。

除此以外，还要注意通过血液传播的疾病。法医学解剖不同于其他临床手术，手术一般是针对人体局部的，解剖则需要剖开人体大部分部位，取出大多数的内脏器官，是一种非常原始的行为，所以会接触到的血液相当多。

我们曾接收过一具瘦弱的男性遗体。检查外表时发现肛门大大打开。继续解剖发现食道里长着白色的菌状的东西。先不追究死亡原因，而是考虑这些现象的原因。

“肛门打开应该是同性性交引起的。另外，食道里观察到的白色物质应该是感染了念珠菌所致疽

从这些推测来看，我们怀疑死者感染了艾滋病。正因为考虑到这种可能性，解剖时要加倍小心。

解剖后，请大学内部的微生物学教室进行了艾滋检测，死者确实携带艾滋病毒。虽然作为防御感染的对策，我们解剖时佩戴了医疗专用口罩和手套等，但是也不能完全断定没有被感染的可能性。不过，艾滋病毒几乎不会因为血液沾到皮肤上就感染。就算沾有病毒血液的针戳进皮肤，感染艾滋病毒或肝炎病毒的概率也没那么高。光从感染的概率来考虑的话，解剖现场最大的威胁还是结核病。

“法医学是为了死者可以不顾一切的工作。”我绝不会说出这样的话。每天面对遗体，是我们的工作。我认为,防止自己从尸体身上感染病毒，也是法医学工作的一部分。所以我希望对法医学感兴趣并且正在从事法医学工作的年轻人也能尽可能注意。

我站在解剖台前，看了太多以非正常死亡形式终结的人生。

谁都不知道他们的死是幸还是不幸。对于这些“非正常死亡”的死者来说，我们法医学解剖医是在他们死后为他们送行的人。说得感性一点，也就是他们去往另一个世界前“最后的见证人”。他们有什么遗言，有什么遗憾？我们的工作可能就是站在解剖台前和他们面对面，倾听他们的无声之言。