癌症引起的自然死亡

希望最终能安然死去，是作为人类理所当然的本能愿望。应该不会有人期望本书中提及的非自然死亡吧。

不过，日常接触各种各样的死者后，我觉得大家对“幸福的死亡”的定义有着不一样的见解。

就算是一个人默默死去的独居者，可能本人对这种人生的终结方式并没有不满。相反，在医院中被别人看护着走向生命的终点，这个人就一定幸福吗？我觉得这是个复杂的问题。

我曾经在日本中国地区的某医院内科研修过。有一位被诊断为“胃癌”的老年女性患者，十分抵触后续的癌症治疗。

这位80岁左右的女性在乡下的偏僻角落一个人过着悠然自得的生活。没有家人，去镇上的医院单程需要1个小时左右。

主治医生多次劝说：“做切除手术吧。现在动手术的话还有治愈的可能。”但是她最终还是没有同意。作为医生，只要眼前的患者还有治愈的可能，就不可能放手不管。所以医生只好让她至少一年来一次医院进行复查，以便继续关注她的病情。

由于完全没有治疗，癌症当然是继续恶化了。但是比起接受手术，她宁愿和以前一样过着悠闲的生活。

法医学现场经常会遇到“被置之不理的癌症”——不及时积极治疗癌症而自然死去的案例，但是，这类情况在临床现场应该很少见。在我研修期间，这位女性最终还是由于身体原因住了院。没过多久我的研修就结束了，所以也不知道她最终病情如何。但是，这件事情的发生为我这个刚踏上医学道路的年轻人提供了宝贵的经验，让我不由得思考人类自然死亡的理想状态。

对“幸福的死亡"的考察

前面已经提到过，在法医学现场，经常会碰到与酒精相关的死亡案例。

我曾经解剖过一位死者，他喝了酒，跌进路边的排水沟淹死了。大概是酒醉后摇摇晃晃地走在回家的路上时发生了意外。他是在水深只有10厘米的排水沟里溺水身亡的。

“这么浅的水怎么会淹死呢？”

不少人可能有这样的疑惑。但是人处于烂醉状态时，就可能醉倒在路边，或是在大马路上睡过去。如果那里正好有水洼的话，也许就会溺死。

类似的还有醉酒后在道路施工现场死亡的案例。也许是被什么东西绊倒了，也许是被提示禁止通行的杆子之间的绳子勒住了脖子，死者因窒息而亡。这只能怪地点和时机不好，但是突然死亡往往就是被这些偶然因素所左右的。

除此以外，饮酒引起的事故死亡也很多，比如从车站站台坠落身亡。这样的事故容易发生在周五晚上。周末前一天，和同事朋友结束愉快的酒席后，回家的途中突然从站台上坠落，头部被撞击，或者被电车碾压，在此类事故中意外丧命的人出乎意料的多。

此外，醉酒的人中还有大冬天在树丛里睡觉冻死的，后仰倒下撞击到头部而死的，在路边睡下被车碾压而死的。

从警察那里得知，还有人头骨骨折后，留下了走了一段路的痕迹。也就是说，这人在头骨骨折的状态下走路。通常因为剧痛，人是无法走动的，可能是酒精作用，他已经感觉不到疼痛了。

我每次在解剖台前面对这样的遗体，都会为他们惋惜：“也许不喝酒的话，就不会死了。”但是从另一方面考虑——这样说也许有些轻率——我有时觉得“这可能也算是幸福的死亡吧”。

大多数人喝了自己喜欢的酒以后都会心情很好，然后就这样还没明白过来发生了什么就死去了。这对于死者家属来说肯定是不幸的，但对死者本人来说会是什么样的感受呢？如果站在他们的角度考虑的话，我觉得这应该不算是什么不好的死法吧。

当然，如果你问我：“你也想这么了结生命吗？”我肯定不会主动选择这样的死法。但是人必有一死。不管是长时间与病魔作斗争最终死亡，还是心肌梗死导致突然死亡,都是死。在法医学现场，还会碰到被谋杀的无辜的孩子和被迫一同自杀的亲子，等等。

我作为一名医生，以及作为一个人，不由得对死亡的幸福与不幸进行深思。

法医解剖是人生最后的"居民服务”

考虑“幸福的死亡”时，在哪里迎接终老也是个重要的话题。

在自己长居的城市，在亲人的包围下安然死去，当然是最好的。但是，随着当今社会核心家庭化，只有少数人能以这样的状态迎接终老吧。老年人一般最终会聚居在公共交通设施以及护理服务完备的大城市或大城市近郊。至于如何度过晚年，各地区之间的“居民服务”存在不平等的“等级差距”，是无可厚非的事实。

我认为法医解剖也应该属于“居民服务”之一。

第4章中我也有所提及，依据警察厅发表的法医解剖率，各个都道府县存在巨大差异。2015年解剖率最高的是神奈川县，达39.2%,然后依次是兵库县（33.4%）、冲绳县（30.8%）、东京都（18.2%）、大阪府（15.0%）。与此相对，解剖率低的都道府县分别是群马县（3.8%）、静冈县（3.3%）、大分县（3.1%）、岐阜县（2.7%）,最低的广岛县只有1.5%。神奈川县发现的非正常死亡尸体中大约40%都会被解剖，而广岛县98%以上都未被解剖。

同样是非正常死亡，因死者的居住地或尸体发现地点不同，处理方式也大相径庭。

我现在主要负责兵库县部分地区的法医解剖，和旁边大阪府负责的解剖类型有很大差异。大阪府的法医学教室主要负责犯罪调查相关的司法解剖，而我们教室中，司法解剖只占四分之一左右。剩下的都是无他杀嫌疑的许可解剖，以及以调查死者身份为目的的调查法解剖。

大阪府和兵库县这两个相邻的地区，因犯罪而死亡的人数不应该相差如此之大。警察现场验尸后，一开始就怀疑可能涉及犯罪并判断需司法解剖，还是没有明显疑点就判断为需许可解剖，各地区警察的做法大有不同。

我以前在大阪的大学工作，负责的几乎都是司法解剖。到现在的兵库县医科大学赴任以后，惊奇地发现在这里负责的许可解剖尤其多。

虽然笼统来说是解剖，但其中还包含以预防感染对策和药物检测为主的各种检测，解剖每具遗体都会花费相应的费用。就算解剖方法和检查所需要的费用一样，司法解剖和许可解剖的费用相差也很大。

在兵库县，许可解剖比司法解剖要便宜得多。可能因为许可解剖的病例不涉及犯罪，所以花费不多也没关系。但是也有反例。比如我之前提到的，体表没有任何伤痕的许可解剖，为了要查明死因，需要做很多检查，所以费用比刺伤胸口等解剖前死因已经明确的司法解剖要多。如果预算有限，就无法彻底检查，这就是现实。

“解剖不平等”的现实

到兵库医科大学赴任后没多久，我就曾向辖区警方提议：“许可解剖这么多的话，很难保证每具遗体都充分检查,会影响解剖质量。所以如果有疑点，请尽量断定为司法解剖。”谁知道之后警方几乎不再将原本需要许可解剖的案例委托给我们了。结果我们所负责的解剖案例也几乎只有司法解剖了。

恐怕，警察会根据前一年的情况来申请当年法医解剖的预算吧。司法解剖的费用是向国家申请的，许可解剖的费用则由各都道府县支付。所以可以理解，警方想一下子提高司法解剖的数量也不容易。

我也没想到，这个提议会影响到和我负责同一区域的“警医”，让他十分为难。

各个都道府县之间虽然会有些不同，但大体来说，所谓警医，就是必须有医师资格，接受所属警署委托进行一些警察业务（采集嫌疑人血样或为拘留犯人进行健康诊断等）的医生。非正常死亡尸体的验尸工作一般也是他们的工作。

我不负责的许可解剖，都需要警医通过观察死者体表、分析现场信息（有没有既往病史或者周围情况等）来填写验尸报告。出现了诊断失误，警医就会被问责。

“之前的法医老师都负责许可解剖，为什么这次的老师就不行呢？”

没过多久我就听到了这样的抱怨声。我并没有拒绝许可解剖的意思，但结果却变成是我无视了当地的实际状况。

通过这次事件，我亲身体会到，人“在哪里死亡”会影响到遗体是否会被解剖，以及被归属于哪种解剖类型。

而且同样是司法解剖，各个大学法医解剖医的解剖内容也不一样。司法解剖时需要调查哪些细节，完全由受托人，也就是负责解剖的法医解剖医个人决定。法医解剖医的见识和常识等会大大影响解剖内容。另外，各法医学教室的在职教职员人数有限，所以因教室不同，能负责的检查内容也有所差异。

法医学相关工作者中有很多人为了不让解剖质量受地区和法医解剖医个人的影响而努力。但是，在日本，各个地区的“解剖服务”还是存在“等级差距”的。

死后也为“生”做贡献

我进入法医学教室已有20年，致力于解剖的同时，也会以解剖时的发现和数据为基础坚持做研究，在学会上发表，或以学术论文的形式发表。

我从香川医科大学（现香川大学医学部）博士毕业以后，赴美国留学了一段时间。在美国当研究人员的生活很辛苦，如果博士毕业以后四五年内没有自己的教室的话，前景一片渺茫。研究室邮箱突然收到“红色通知单”，告知“明年开始你被解雇了”，简直是家常便饭。我认识很多有家室却突然丢了工作的研究者。我在留学期间认识到，能真正留下的才是“大学学者”。

世上有很多马上需要处理的工作。比如患者来看病,临床医生就必须马上诊断。然而，我们的研究将来某天也许会派上用处，但是并非迫在眉睫。即使如此，我们还领着薪水，于是加倍感到自己必须取得相应的成果。

我目前研究的最大的课题是“突然死亡”。

突然死亡顾名思义，指一直以来精神不错的人突然毫无预兆地因病去世。我们法医学教室多次接收过突然死亡的遗体。

体育课上突然倒地身亡的初中男生。

前一天没有任何征兆，却在被窝中死去的女大学生。

这两个案例最终没能通过解剖查明死因。

不过，我在研究会引起运动时严重心律不齐致死的“先天性心律不齐疾病”的遗传基因时，发现死去的初中男生遗传基因异常。他的死因可以认为是严重的心律不齐。通过解剖没能查明的死因，在后续研究中得到了诊断。

而且，这样的研究不仅是查明了死因，达到了解剖原本的目的。死者遗传基因的异常，有一定概率出现在其血亲身上。也就是说，死者亲属中也可能会出现突然死亡的情况。如果遗传基因异常的亲属能接受适当的治疗，就可以防患于未然。

结核病也一样。第5章中提到，结核病是我们解剖时尤其需要当心的传染病之一。

结核病发作而死的人一般从经济状况来看，大多营养不良，身体免疫力低下。有的人即使生前身体状况差，不停地咳嗽、咳痰，也没经济能力去医院看病。

这样的人在家中去世的话，若解剖时能明确诊断死因为结核病，就可以防止死者家属以及接触者感染疾病。按规定，一旦解剖发现死者有结核病，需要向保健所提交申请。然后相关部门就会对死者家属及接触者进行检查，确认其是否已经感染，防止感染继续扩散。

将从死者身上获得的信息活用于临床，与此同时，接受解剖的人也在死后为社会做出了贡献。通过这种形式，法医学主动与“生者的医学”相关联，我觉得是很有意义的。

法医学对“生"的意义

某年12月下旬，父母和两个孩子共一家四口在车中烧炭自杀，遗体被送到我们教室。

一家四口体表都呈鲜红色，初步推测是吸入了不完全燃烧而产生的大量一氧化碳。当时一天之内完成了4具遗体的解剖。一般遗体数量较多的情况下，会分成两天进行解剖。但是如果那样做的话，未解剖的遗体就必须安置在警署，可能就会导致亲子分离。而且考虑到葬礼操办，我还是决定将4具遗体在同一天内解剖完，然后返还给遗属。

虽然遗体数增加了，但是解剖方法本身没有变化。

因为死因已经推断为“一氧化碳中毒”，所以解剖并没有什么难度。解剖时，测量血液中的碳氧血红蛋白的浓度，发现数值非常高。我记得4个人都检测出浓度在80%以上。

死因和预测的一样，就是一氧化碳中毒，但是依然需要进行解剖。

如果是在孩子们服药沉睡的状态下点燃煤炭的话，那么死因就有可能不是一氧化碳中毒，而是药物中毒。由于是在同一辆车中烧炭死亡，可以认为4人的死亡时间几乎相同。但是以防万一，解剖时还是必须观察并确认尸体现象（体温下降、死后僵硬、尸斑）是否一致。

虽然初步判断为强迫自杀案件，但是光凭4具遗体在同一辆车中被发现这一点，无法得知4人是否同时死亡。其他的案件线索有可能被隐藏了。既然法医学的职责在于查明“死亡真相”，那就必须按照规定步骤进行调查，不然就毫无意义了。

后来在母亲的手机里发现了类似遗书的记录。其中提到，由于次子常年受特应性皮炎折磨，一直以来都非常苦恼，最终母亲无法忍受这样的痛苦，决定一家四口一同自杀。

自杀前，一家人开车去了便利店，然后这位母亲买了煤炭，防盗摄像头还拍到孩子们天真无邪的笑脸，他们对接下来发生的一切毫不知情。我想，这时父母心中又是什么滋味呢？

在解剖这一家四口时，我不由得感到自己的无力，除了解剖我什么也做不了。同时也迫切希望皮肤科和免疫学的医生们能推进研究，早日拯救苦于特应性皮炎的患者。

有很多只有在法医学现场才能遇到的“现实”。

同样走的是行医之路，虽然法医解剖医不能直接治病救人，但是我觉得有必要拉近与临床医生的距离，与之共享法医学现场所发生的事实案例。

从“死"看世间

也许不太为人所知，法医学有时也会和“生者”打交道。对儿童进行“虐待诊断”就是代表之一。

受到虐待的儿童会在儿童救助保护中心里被儿童福利督导员保护。送到医院以后，我们会确认他们身体上的伤痕以及骨折情况。什么时候受的伤、是否出血等，我们替这些还不会说话的小孩或沉默寡言的青春期儿童发声，诉说他们身心承受的痛苦。

其实我负责诊断的受虐儿童人数不多。尽管如此，我碰到过皮肤各处有烟头烫伤痕迹的孩子，还有背部被刀多处砍伤的孩子。他们都有一个共同点，就是身材瘦小，大概是长期处于饥饿状态所致。

我再次感到，不管是面对死者还是生者，我们的工作就是和“生命”面对面。

现代社会，对于和自身没有直接关系的生命，我们习惯于保持距离。过去的日本，邻居之间关系密切，邻居的去世和自己切身相关，整个地区都为亡者吊唁也不足为奇。那时的人们和他人的“生”与“死”更为贴近。

近来，大多数日本人在医院迎来终老。在这里可以接受先进的医疗措施治疗，但另一方面，也隔断了与世间的联系。因此，我们能切身感受到他人生老病死的机会非常有限。

也许这样说不太合适，但是人在面临死亡时，某种意义上是“污秽”的。卧床不起就无法洗澡，会有痰，也会大小便失禁。“走向死亡”就是这么一回事。

对于如此“不愿面对的现实”，现代人会不自觉地保持过度的距离。某种洁癖引发了一种现象：对社会无用之人，或接触后会有损自身利益的人，会被大家排斥。现今所产生的不正是这样的状况吗？于是，弱势群体在社会中更加孤立，越发感到无助。

因为工作的缘故，我得以从“死”看世间。对我来说，“生”不是理所应当的。倒不如说，每日所面对的解剖台上的众人才是我的日常。

除了自杀，人们无法选择自己的死法。谁都不想被风吹来的伞尖戳中头部而死。但谁也无法凭一己之力避免死亡。

再怎么认真本分生活的人，都有可能患癌，也有可能被陌生男子刺死。从“无法选择”这个角度来讲，死亡也许确实是对众人平等的。

我的生死观很简单。至少，我不想去寺庙祈求无病无灾，也不想写遗书，我想在对死亡还没有强烈意识之前终结生命。换句话说，直到生命的最后一刻，我都只想尽情活着。并不是对“生”有多少执念，我只是觉得努力活在当下更重要。

有“死”才有“生”

近年，日本呼吸器官学会在肺炎治疗中，开始尝试征求病人本人或家属的意见。一旦到了卧床不起的地步，唾液就会残留在气管中，导致肺炎反复发作，病人本人也非常痛苦。如果通过治疗难以恢复的话，医生会按照当事人的意愿，决定是否佩戴呼吸机维持生命。

医生容易把“患者的死”等同于“自己的失败”，所以总是想尝试各种可能的治疗方法。但是最近开始出现争论：这样做征求患者本人的意愿了吗？真的有必要做到这种程度吗？

我以前在电视节目中看到过基督教医院的医生对待临终患者的态度。那家医院遵循基督教义，守护患者，为其祷告，和患者安然共度最后时光。我不是基督教徒，但是我觉得面对无法抗争的“死”，本来就应该这样，不是吗？

不过，一个人的“死”不仅仅是本人的事情，也和家人有关。

我一般很少直接和死者家属接触。尤其司法解剖会涉及调查相关的信息，所以很难和家属见面。但是，许可解剖后仍然不知死因时，我们法医解剖医有时会直接向家属说明情况。

警方告知家属“为了查明死因请允许进行遗体解剖”，以此获得了他们的许可，但是解剖后，验尸报告上却只能填上“死因不明”，家属当然难以接受。就算死因难以断定，通过解剖也能确定一些信息。比如，头部没有出血、不是异物堵住喉咙而导致的窒息死亡等，有时就算是告知这些能排除的可能性，也会成为家属的救赎。

特别是婴儿或小孩死亡时，有的父母会感到自责，害怕是因为自己不够小心。其实很多情况是父母守护在身边也无法避免的。有很多父母会询问，是不是当时做一些紧急处理就好了？是不是及时赶到医院就能得救？死的时候痛苦吗？……这时候告诉他们：“不是你们的错。你们的孩子是突然死亡的，所以死时应该并不痛苦。”“气管内没有牛奶。不是喂奶方式而导致的窒息死。”这样多少能减轻他们心中的重荷吧。

我解剖过一具8个月大小的婴儿的遗体。说实话，解剖后并没有查清楚死因。

解剖完成后，我直接和死者母亲说明了情况。由于未能查明死因，她只是一边哭一边重复着“为什么”。有时便是这样无奈，通过解剖也无法知道真相。我理解她的心情，所以对她说：“如果之后有什么疑问的话请联系我。”并把我的联系方式给了她。

从那以后大约过去了3年，但她只要在报纸新闻上看到类似的婴儿死亡案例，就会给我写信询问：“我的孩子是不是也是同样的死因？”孩子死因不明，永远是她心中无法逾越的坎。

有“死”才有“生”。

从今往后在解剖台前面对遗体时，我依然会继续思考生与死的意义。