1980年12月29日，离别的时候到了。我丢下车祸般的个人生活和宝贝小女儿，出发去了阿拉巴马的伯明翰。我将来能否成为一名心外科医生，成败就在此一举。我在伦敦的外科规培中洋相百出，态度轻狂，得罪了太多的人。这次我必须在美国取得成功。我在纽约留过学，对美国有一些了解。然而大南方不同于纽约，那里炎热潮湿的不只是风土，还有人情。

对我来说，1981年是必须求变的一年。现在正是毛毛虫变蝴蝶的时候，变身成功后还得保护自己的翅膀别让火焰烧焦。心脏外科领域一直在发展，研究成果突飞猛进。那种“我们放手一搏，看病人能不能活”的豪侠做派已然属于过去。如今，决定成败的不再是灵活的双手和手术技巧，而是外科“科学”。你得先让心脏松弛和静止下来，才能在里面做手术。要做到这点，只有暂时切断通往心肌的血流。为缺血的心肌提供化学保护本身已经成了一项产业。随着技术的提升，手术变得时间更长、更为复杂，但同时也更安全了。

进步的基础是应用科学和不断演进的科技，而美国正是了解这些的好地方。钱很重要，细节也很重要。而本托尔知道，全世界最好的外科学家就是约翰·韦伯斯特·柯克林。柯克林忍不了笨人，笨人在他的科室甚至连五分钟都待不下去。据说布罗克勋爵给人的印象是“因普遍的完美无法实现而陷入恒久的失望”。柯克林干脆不承认完美无法实现，相反，他坚持一切都要尽善尽美，这是一个很折磨人的要求。

时间回到1966年9月，就在我开始在伦敦上医学院的同一天，柯克林离开了梅奥诊所，搬到了阿拉巴马的伯明翰。15年后，当我来到此地时，阿拉巴马大学伯明翰分校已经成为一块磁石，吸引着全世界雄心勃勃的年轻心外科医师。美国的其他一些中心，像是得克萨斯州心脏研究所和克利夫兰诊所，或许有更大的病人接待量，但论科研方法和学术产出，没有哪家能匹敌柯克林的团队。我的任务就是吸收这些知识和能量，将它们带回给英国的NHS。如果我不能在这个环境中扬名立万，那还不如直接打包回老家去。

拜访过柯克林的人都说他是个禁欲而严格的人，在这门专业的每个方面都力争做到最好。他为人很难相处，常常令人生畏，身边围绕着一支杰出的团队。“别抱任何幻想，”他们这样告诫我说，“柯克林是老板。要是敢和他对着干，你在一小时内就会出局。”柯克林在阿拉巴马大学医学院，甚至在全美国的心外科领域，都掌握着至高的权力，这一点是有充分理由的。本托尔教授说得千真万确：这里丝毫容不得我胡来。在职业生涯中，这是我第一次需要服从别人，不管这多么违背我的本性。

要说柯克林的传奇成就，那一定要数他在梅奥诊所时用心肺机成功开展的心内直视手术。最先挑战这个目标的是费城的一位年轻外科医生，名叫约翰·吉本。吉本在目睹了一个刚生产完的产妇因肺栓塞（肺部堵了血块）惨死后深受打击，于是开始研发能和血泵联合运作的人工肺——当时要是有这东西，就可以保产妇不死，外科医生也能去除她的栓塞。他发明了一个带有换气装置的复杂管道回路，后来演变成了今天的心肺机。它令外科医生可以停止并打开病人的心脏，在直视条件下进行修复。

但吉本并没有发明出一套可行的手术方法，摘取这项终极大奖的另有其人。吉本先给一个孩子做了手术，想补好他心脏上的洞口，结果因为诊断有误，孩子死了。但就在之后不久的1953年5月6日，举世期待的突破发生了：吉本给一名18岁的少女做手术，成功修补了一处房间隔缺损。然而，当他试图在两个5岁的女孩身上重复这种手术时，两个孩子都死了。这两次失败深深打击了吉本，让他退缩了下来。他沉浸在伤心和失望之中，忽视了那一次成功的重要意义。他缺乏从两个女孩的死亡中恢复过来的韧性，也不具备一个成功心外科医生必备的人格特质。犹豫、谦虚和自我怀疑的人不符合心外科的要求。

柯克林和吉本截然不同。他觉得这种心肺机或许能辅助修补更复杂的心脏缺陷，于是开始在梅奥的实验室设计“改进型吉本机”。后来在1955年3月，他做了第一例心肺转流手术，修复了一名儿童的房间隔缺损，孩子也活了下来。但在1953年，柯克林在梅奥的许多批评者并不相信实验室及临床上所取得的进步。美国心脏协会和美国国家卫生研究院（NIH）停止了对各种心肺机项目的进一步拨款，因为他们认为病人的血液接触心肺机的异质表面后产生的问题是无解的。

1954年春天传来了一则令人震惊的消息：沃尔顿·李拉海将一名婴儿的血管接到了婴儿父亲的循环系统中，借此补好了婴儿心脏上的破洞。此事一出，柯克林的批评者们更是认为他把太多的金钱和努力浪费在了一条死胡同里。但是他们错了。当柯克林在手术室里启用改进过的转流回路后，第一批接受心内直视手术的40名病人中有24名活了下来。

毫无疑问，柯克林的成功有赖于他的坚持和科学方法。这一点我在他身边工作时深有体会：每一台手术都要仔细记录、认真分析，这些信息会在给其他病人做治疗决策时派上用场。就像他写的那样：

研究型外科融合了临床外科、研究、教学和行政。只经历过其中一个领域，是无法理解整体的。

柯克林也把这条原则灌输给了我们这些规培医生。无力追求这种目标的人，就会觉得他很可怕。

随着体外心肺转流被越发广泛地使用，人们发现病人的血液在接触体外回路的合成材料时会发生一种假性变态反应，后来被称为“灌注后综合征”。这一凶险的、有时甚至致命的问题从未出现在李拉海的交叉循环病人身上，因为他们的血液始终处在生物循环系统之中。有些病人在转流后会发烧数日，肺部硬化积水，易出血，甚至肾脏衰竭。如果是简单的成人转流，这些征候往往不会引发恶果；但那些体质较弱的病人，像幼儿、危重或高龄患者，就要在呼吸机、透析机和输血设备上连更长的时间才能活下来。而连在心肺机上的时间越长，就越容易出现并发症。有时虽然心脏修复成功，但病人依然会因并发症而死，这自然令手术医生深感沮丧。

当时的心肺机由几根塑料管、一个简单的滚压泵、一只复合血液氧合器及贮血器，外加一个抽吸系统组成。启动前，需要预充约2升含有柠檬酸钠的抗凝血液。人们一度把灌注后综合征归咎于血型不匹配和药物引发的生化紊乱，但即便把预充液从血液都换成葡萄糖或盐溶液等，问题依然存在。后来，回路中加入了一个热交换器，用来给病人的全身降温，从而允许心肺机以较低的流速运行，不少人认为这样能减少对血液的破坏。但病人还是会发烧，易出血，肺和肾脏依然受损。

到达阿拉巴马的第一天，我在医院的走廊里兜兜转转，完全迷失了方向。当我的目光第一次落在那位伟人身上时，他正围在一群神色惨然的住院医中间。这时的柯克林64岁，很容易认，因为我在心外科期刊上看过他的照片。他身材消瘦，身高接近一米八，一头银发，但最显眼的还是他那副重重的黑框眼镜。他身穿一件刚刚浆洗过的白大褂，上面绣着他的名字，但当时我离得太远，看不清这字迹。我能看见的只有一张雷霆似的面庞。他正在发火，周围的听众满脸的焦虑和沮丧。是他的哪个病人死了吗？不。只不过是夜班组没有打电话向他通报一例显著并发症：一次中风。

这些住院医的日子很苦。他们要轮流值夜班，能在第二天晚上7点下班就算走运了。还有一点是我通过切身教训明白的：老板早上来视察时，你一定得刮干净胡子。柯克林不能容忍属下露出邋遢或疲惫的样子，哪怕住院医没有一刻不是筋疲力尽。仪表也是规培的一部分。

我走近那群人，渐渐听清了他们的对话。柯克林想知道为什么一个新来的住院医使用某种药物去降低病人快速的心率。那个小伙子刚加入团队不久，还不太了解老板严格的术后护理规程。面对严厉的质问，他回答说昨晚给柯克林打过电话，是柯克林要他用那种药的。

“我可不记得！”柯克林耳朵冒着白烟，答道，“我一定还在睡觉。以后我睡觉的时候别把我的命令当真！”

当我大步从他们身边走过时，老板刚好结束了他的这番申斥，打算转身扔下这群双腿打战的住院医。我的视线对上了他的。他那钢铁一般的目光，让我顿时浑身冰凉。

“你是韦斯塔比吧？我看过你的照片。你上周就该来了。”

这句话是个试探，是要有意在气势上压倒我。于是我用我最标准的英国口音答道：“不，先生，您弄错了。上周是圣诞节。”

住院总医师还站在他身后，此时望向天花板，转了转眼珠，等待老板的雷霆一怒。结果柯克林竟然咧嘴笑了，牛角框眼镜后面，疲惫的双眼绽出了皱纹。我这个英国人居然敢顶撞这位“活传奇”，还在这个过程中达阵得分了。

“我听说了你很难对付。”他说，“看来本托尔是把你送来接受改造了。到我办公室说话。”

办公室里，昵称“吉恩”的尤金·布莱克斯通（Eugene Blackstone）已经在等他了。布莱克斯通在大学受的是外科训练，后来却成了一名全职心血管研究员。他的工作是分析各科室产出的数据，据此来指导日常临床实践。有人把布莱克斯通比作柯克林的“辅助大脑”，连柯克林自己也承认他是个天才。

我的头衔是卑微的“国际临床学员”。像我这样的人在什么时候都会有好几个，在整个中心地位最低，相当于实验室的小白鼠，只能在手术室里帮帮忙。不过这没关系，能来这里已经是份殊荣了。在这个环境中，任谁都要从基层干起，人人都希望能参与进某个重要的研究项目、某项划时代的工作中，这样就能发表重要的论文，把自己的名字与大师柯克林和奇才布莱克斯通并列。我们都把这看作回国后通向成功的门票。

柯克林先请我做个自我介绍。推荐信里显然写了我“是技术出众的外科医生，也是噩梦般的合作伙伴”。我对这句评语简直不能再满意，而柯克林自然是很想知道我究竟做了什么才让推荐人写下这后半句。他问我是不是伊顿或哈罗出来的牛气冲天的公学子弟？我立即纠正了这个看法。我告诉他我在英格兰北部的一个钢铁城镇长大，那里和阿拉巴马州的伯明翰很像。我告诉他自己亲眼看着外公死于心力衰竭，当时却没有办法可以救他。我提到我曾在炼钢厂里干活，还在医院做过搬运工，靠这些供自己上完了医学院。我说我难以相处完全不是因为这些经历——只怪那次头部外伤。我的话在柯克林心中引起了共鸣，他是个美式橄榄球迷。听我说到英式橄榄球也像美式那么激烈，而且球员还不戴头盔时，他感到相当好奇。

在20分钟里，我牢牢吸引了他们的注意，这让我感到非常得意。这是一次欢快的交流，我引得他们大笑连连。这次即兴会面简直就像赢了彩票。今年的新项目清单已经拟定，但本周晚些时候还会举行一次正式会议来分配研究任务。

柯克林去找他的秘书时，布莱克斯通直接对我说：“我看过你的学术简历，知道你有生物化学学位。我觉得你可以帮我们做点事。”

此刻我还被时差弄得晕乎乎的，就冲他微微一笑，但心却沉了下去。我可不想搞什么狗屁生物化学。我到这里是动手术来的，是为了让他们看看我有什么能耐。于是我没再说什么。

接着柯克林回来了，说：“我想让你和我儿子一起做个项目。吉姆刚从波士顿过来加入我们，是我们的住院总医师。”

这下我来了精神：如果老板想让自己的儿子也参与，那肯定是个重要项目。在离开办公室去手术室前，他又给我留了句话：“让吉恩给你介绍一下全部情况，然后去我那儿干活。”

我已经是这里的一分子了。可别再胡闹了。没人会纵容我的。这次我必须成为团队的一员，不能再演独角戏了。

病房的日程安排得毫无松懈余地。住院医早上5点开始查房，6点要准时给柯克林打电话汇报进度。早打一分钟他会直接挂断，晚打一分钟，等他到医院就有你受的了。吃过早饭后，7点开始手术，常常要进行到大晚上。术后发病和死亡统统不可接受，特别是人为失误导致的那种。手术之后是晚间查房。每周三和周六早晨8点开全科室学术会议，会上要介绍最新的研究成果。主题报告和期刊综述必须无懈可击。周日早晨7点，柯克林和布莱克斯通会召开学术事务会议，会上评议各个研究项目的进展，并给将要发表的科研论文定稿。周日下午，柯克林一般是去骑车，布莱克斯通则去教堂做礼拜。

在ICU度过几个漫漫长夜之后，如果哪个住院医犯傻，胆敢抱怨睡眠不足，柯克林就会让临床护理医师把他换下来。像我这样的学员，实验室研究和手术要交替进行。对已发表的论文中提到的患者要做详尽的随访，要把电话打到死因裁判官办公室、监狱和海外使领馆去，直到确认每一个患者在哪里。其中一名和我一起工作的学员用两年时间追踪了5000名冠状动脉搭桥患者，仅仅是为了写出一篇论文稿。这就是柯克林的工作伦理。

我要适应的是一个力求完美的体系，它要求最好的结果和最低的死亡率。在20世纪60年代中期，身患“法洛四联症”[一种先天性心脏畸形，一般会有四种缺陷：肺动脉狭窄、室间隔缺损、右心室肥大、主动脉骑跨。]的蓝婴在手术中的死亡率超过50%。在1970年的伯明翰，这个比例已经降到了8%。到了1981年，有了柯克林的严密规程和精细手术，任何死亡都会被看作一场灾难。儿童不再死于技术失误；倘若一些孩子面临了生命危险，那多半是因为用了心肺机。医生们同灌注后综合征斗争已久，是时候刨根问底了。这就是我领到的研究任务。我有合适的背景来进行深入研究，找出这些破坏性作用的生化诱因。天时、地利、人和一应俱全。

目前我们都知道些什么？可以确定的是，是病人自身的血液同回路中大量塑料和金属的接触，诱发了这种反应。大多数体内组织似乎都会受此影响，一次完全型灌注后综合征总伴随着两三天的体温波动和白细胞数上升，而这两样也是血流感染或说败血症的特征。因此，我的假设是：我们要研究的是全身炎症，而非肺炎、阑尾炎或疖子这类局部炎症反应。

每当有病人死于灌注后综合征，尸检结果常会支持我的全身炎症设想。就像伤口感染时一样，名为“水肿”的液体会渗入组织，致其肿胀。肺部肿胀会令患者呼吸困难，血氧水平降低，有时甚至会出现血液流入支气管。脑部的类似肿胀会引起所谓的“转流后谵妄”：病人变得烦躁、糊涂，难以控制。随后肾功能恶化，导致更多液体聚集体内。整个过程往往是自限性的，会在一周内消失，但体弱和病重的患者会撑不过去。

我们要先找出病因，才能改善灌注后综合征的临床应对。吉恩·布莱克斯通向我明确表示，中心有充足的资源支持这个项目，并寄望于我来找出解决办法。新任住院总医师吉姆·柯克林会帮助我进行患者研究。他们甚至派了实验室技术员来协助我。这里向我提供了一切机会来改变心脏外科。

我展开了侦破工作，大量阅读关于炎症的文献。是什么刺激了白细胞聚集起来攻击细菌和异物（如皮肤里的尖刺）？是什么导致被感染组织积聚液体并渗出血清？在布莱克斯通的指点下，我读到了肾透析病人也会出现肺部问题。透析机和心肺机有很多共同点：病人的血液都会同塑料管和合成膜广泛接触。透析机交换的是有毒的化学物质，心肺机交换的是气体，但它们接触血液的异质表面都是相似的材料。

明尼苏达大学的科学家和肾脏科医生已经找到了一些线索。他们指出血液中有一种少有人知的蛋白链，名为“补体系统”。它在接触透析膜后会被激活，反应释放的毒素会使白细胞附着到肺部的血管内壁上。不仅如此，圣地亚哥的斯克里普斯研究所还研究出一种化学测定法，来测定在血液中循环的毒素量。读到这些研究后，我分外激动、充满干劲，径直从图书馆冲到了布莱克斯通的办公室，向他汇报了我的研究概况。

吉恩·布莱克斯通觉得这个古怪的英国人挺有意思，他坐在椅子上转过来，拖着他们大南方的调子对我说：“我还在想你要多久才会发现那篇论文呢。去给斯克里普斯打个电话吧，问问他们愿不愿意从我们这里采点血样。等想好了实验流程再来找我。日安！”

我建议从柯克林的一系列手术病人那里采集系列血样，用和没用心肺机的都包括在内。然后我们评估他们的脑、肺和肾脏功能，以及恢复期间的凝血状况，从这些方面详细记录灌注后综合征的严重程度。这样做的目的是确定病人血液中的毒素水平是否与术后器官功能障碍的程度有关。

这个项目对我来说棒极了，因为我可以整天待在手术室观摩或协助手术，还能在夜里采血样时学到更多重症监护的知识。这些才是我想待的地方，而不是在某间无聊的实验室刷试管——虽然我在准备送往加州的血样时也洗了不少。终于，我壮起胆子跟柯克林说我想自己刷手上台，而不是只在一旁观摩，然后他就派了另一个技术员来协助我的工作。能在医院连轴转地工作，而没像本托尔预言的那样惹麻烦，这是对我的奖赏。

技术员杰克的协助带来了新的机会，也令我想到了一个顺理成章的计划。既然血液同异质表面的接触是综合征的诱因，我们应该确定一下众多合成材料中哪几种有问题，以及转流回路中的温度是否会造成影响。我再次偏离常规，自己建了一间小小的生化实验室，在杰克的帮助下，悄悄从灌注师的储藏室里顺出来几件昂贵的转流设备。我们把各种聚合物和塑料管分解成足以放进试管的碎片，再用新鲜的人血培养它们。我们就抽学生们的血，付钱不多，这在那个时候不算什么大事。

我最终采集到了128个病人的血样，其中116个在手术时连接过心肺机，12个在不用心肺机的情况下接受了分流手术或血管修复。结果，没用心肺机的病人都没有出现毒素水平升高的现象，这说明麻醉和手术本身都不是显著炎症反应的诱因。接下来就是激动人心的部分了：所有使用心肺机的病人，都有大量毒素释放到了血液中，连接心肺机的时间越久，毒素水平就越高，进而病人也越容易在术后出现肺、肾和脑功能障碍。连术后心力衰竭似乎都与释放大量毒素有关。使用过心肺机的病人中共有11例死亡，可见毒素水平升高和死亡风险密切相关。

这些实验产生了大量数据。经过几周的细致分析，布莱克斯通解开了谜题。简言之，我们终于确认了灌注后综合征的机制：血液和异质表面的接触释放的毒素附着到了病人的白细胞膜上，使它们聚集，并在重要器官引发炎症。通过在手术室中策略性地调整导管位置，我证明了当心肺转流结束、血液重新流回病人的肺部时，病人血液中循环的白细胞有近半数都堵在了肺里。堵塞的白细胞释放出氧自由基和蛋白质消化酶，破坏了脆弱的组织膜。我至今还记得，当我在研究会议上报告这些不同寻常的发现时，听众震惊不语的场面。先是不语，继而是强烈的兴奋。但话说回来，要是找不到对策，发现这些又有什么意义？——这就要说到我在实验室秘密研究的成果了。

那段日子里，我每天先在手术室里工作很长时间，再到实验室和杰克一起研究合成材料。从斯克里普斯研究所传来的消息令我们茅塞顿开：被批准广泛用于透析机和心肺机的医用级尼龙，会强烈地激活补体系统。其他材料也有这个问题，但程度较轻。在我们指出这一点前，还没有生物相容性评估提到尼龙会释放出破坏性化学物质。前路豁然开朗，我们肯定能做出成绩。我先后向布莱克斯通和柯克林说明了我的秘密补充工作。我们的材料测试结果也出示给了为心肺机制造氧合器和贮血器的公司。看到证据后，他们设法淘汰了尼龙，换上了和血液更相容的材料。然后我们就等着看这是否会带来改观。

有了这个成功项目的加持，我和外科医生一起做手术的次数越来越多。手术台上的柯克林严格而挑剔。他开刀时从容不迫，做每件事都要有充分理由。他的每个动作都基于测量、算法和规程。切口必须是特定的长度，补片得是特定的尺寸，瓣膜也要特定的大小——都要与病人的体重精确相关，容不得半点随意。在手术中，他很容易因为观摩者问太多问题而生气。不过他似乎格外喜欢我这个古怪的英国人，在我返回伦敦之后还给我写过几封和蔼、鼓励的信。

隔壁手术室就是阿尔·帕西菲科（Al Pacifico），和柯克林完全相反，他出手麻利，随机应变，在我观摩过的外科医生中无出其右。截至1981年，给几个最复杂的先天性心脏病例做手术的都是帕西菲科，病人扭曲变形的心脏要么布满漏洞，要么心室堵塞。他的每个动作看上去都那么直截了当、毫不费力，仿佛开刀是他的第二天性。我常常会从手术台前后退一步，写下或是画下每一个关键步骤。这些都成了我开展先天性心脏病手术的“脚本”，是我在牛津创办自己的儿科项目时的宝贵资源。

帕西菲科的手术往往由他一人来做，我站在手术台对面，我身边站一名医师助理（PA）——PA虽不是医生，但也受过一些训练，会在冠状动脉搭桥术中切下腿部静脉，会打开和关闭胸腔，还会在其他手术中协助外科医生。经验丰富的PA做这些工作，和外科住院医师一样好。有他们在，住院医师就有精力去照顾ICU和术后病房，漫长的工作日也不会那么难熬。还有麻醉护士，同样没有受过医生的训练，却可以胜任在手术中监护成人病例的工作。有他们在，一名合格的麻醉医师可以同时监督两三台手术。

我对这种安排很感兴趣，但是我怀疑无论手术PA还是麻醉护士，都不可能得到国民保健服务的批准。英国的医学专业过于傲慢和自私，根本不愿承认没有在医学院受过六年法定教育的人可以接手他们的部分工作。但实际上，PA接受三年训练就能做到这些，成本收益要高得多。我还记得当时的想法：等回国当上主任医师，也要推行这套做法，让现行体制见鬼去吧。

我们很快就发现，不用尼龙的氧合器和回路确实效果更好。因为肺部状况有了改善，病人连接呼吸机和住ICU的时间都缩短了，死亡病例也减少了，此外需要术后输血和肾透析的病例数也下降了。这一点在经济上意义重大。这项重大的研究挽救了千万条生命，可以说比我在整个外科职业生涯中挽救的生命还要多得多。我开始受邀到北美各地演讲，这让布莱克斯通很为我高兴。“韦斯塔比”这个名字开始为美国心外科界的高手精英们所知，那些从事心血管工业的人也都听说了我。

在取得这些成功的同时，我又听说库利大夫（Dr Cooley）已经在休斯顿植入了一颗完全人工的心脏，这才是有史以来的第二次尝试。我是在一个周五早上得到的这个消息。当晚，我就大胆地坐上了飞往休斯顿的红眼航班，决定要去会一会这位伟人，亲眼见识一下这项了不起的技术。我感觉自己仿佛是到伯利恒觐拜耶稣降生的三贤人之一。和我一样，库利大夫也在布朗普顿受过训练，这下开场白有话说了。第二天早晨六点半，我突然出现在圣卢克医院的门口和他搭讪，得到了他友善的接待。他领着我到有120张床位的ICU，看了那个接受植入人工心的病人，当晚又把我叫回去参观了心脏移植手术。那颗人工心脏毫不顶用，但整个体验令我激动万分。这次拜访开启了我同得州心脏研究所和机械辅助循环的一段长久缘分。

伯明翰在我身上施展了它的魔力。我在这里见识了许多，也参与了许多，最后觉得自己终于成了一名真正的心外科医师。不仅如此，他们还提出可以让我留在美国——这个高度自律的环境已经磨平了我的棱角，而我的技术是他们觉得值得挽留的。但是我不可能留下。家里还有一个女儿等着我，我必须回去。