这些年来，侯爵夫人号的遇难者亲属一直顽强地追查他们的案子。现在，他们取得了胜利。因为无法说服验尸官重新调查死因，他们求助于上诉法院，后者同意，验尸官拒绝遗属调查申请的决定“确实有可能”表现出尽管是无意识但不公平的偏见。结果，另一名验尸官开启了死因调查。灾难发生六年后，1995年，死因调查陪审团以9 ∶ 1的投票结果认定遇难者遭到了“不法杀害”。

现在没有人提起公诉，此前对鲍贝尔号船主的两次检控均告未果，但陪审团的裁断让遗属们信心倍增，他们认为应该进行公开调查。有一个行动小组持续推进此事。他们的努力遭到当局的阻挠。由于这起事故，与内河运输有关的安全规定得以彻底完善，有人认为，现在进行公开调查终将一无所获。行动小组不这样看。尽管继续抗争对遗属个人造成了极大损失，但他们坚持认为，英国社会可以从他们遭受的痛苦中学到更多，公开调查才是最好的讨论机制。

大家都没忘记遇难者不知所踪的双手，我仍然要对此负责。所以，虽然我认同遗属要求调查的理由，却对此感到畏惧。毕竟，整个话题，包括那些断手，将会再次浮出水面。

在这一时期的其他重要案件中，民众给顽固当局施加的压力逐渐显明。两年过去了，针对乔伊·加德纳和斯蒂芬·劳伦斯死亡事件的调查，似乎眼看着走向失败。但有很多人不会任由这种结果发生。先是死者的亲属，然后是整个社区，他们动员公众舆论，指控伦敦警察厅在斯蒂芬·劳伦斯案中存在的种族歧视阻碍了调查进展。而在乔伊·加德纳的案件中，他们必须证明法庭以外的某些人做出了免除涉案警官责任的决定。

一开始，劳伦斯案的调查并未因此发生什么变化。然而，让伦敦警察厅始料不及的是，他们坚称自己的警员只是在执行公务，但检方现在指控这三名警官非预谋杀害了乔伊·加德纳。

在那次审理过程中，皇家检控署的王室法律顾问对我进行了一次交叉询问，令人永生难忘。有人泄露了我关于这个案子的报告初稿，王室法律顾问指出在我的定稿中存在七十多处改动。他一个接一个地纠缠盘诘，迫使我解释每一处用词修改、删除逗号或增加分号的理由。我觉得自己进行的微小修改（例如，将“盖然”修改为“可能”，或将“迅捷”更改为“快速”）对整个案件不会产生什么影响，但我声称在每份草稿中都会进行完善与澄清，显然于事无补。检方明确暗示，我与警方密切合作，并为他们提供帮助，使其看起来无须为加德纳的死亡承担主要责任。

我们双方的交锋大体如下（完全根据本人的回忆写成，因为没有留下任何当时的庭审记录）：

我明白他为什么怀疑。当然，我经常和警察打交道，我试图取悦警察似乎是一个合理的假设。事实上，没有人需要依靠我。我也不想取悦谁。是的，如果我的工作帮助认定伦敦警察厅三名警官有罪，那么此后与伦敦警察厅合作时可能会感到尴尬，而我一直清楚，这是一个法医病理学家偶尔必须面对的困境。我曾希望自己能勇敢地应对压力，把真理当作我最大的盟友。

三名警官最终都被无罪释放，在许多人看来实属丑闻。

就我个人而言，虽然不能宽恕他们的行为，但我清楚地认识到，这些警官在某种程度上也是受害者：一个存在根本缺陷的制度的受害者。他们没有受过训练，没有被告知如何安全地采取强制措施，也没有人警告过他们其行为可能产生的危险后果。他们不知道将乔伊·加德纳驱逐出境是对是错。执行代表英国人民做出决定的官僚们所下达的命令，是他们的职责所在。他们认为，对乔伊·加德纳采取强制措施，只是做了不太令人愉快的分内工作而已。我觉得，执法现状如此糟糕的事实，反映出官僚们的不当做法。

乔伊·加德纳的不幸去世，成了变革的催化剂。对我来说这是最后一根稻草。我现在知道自己应该做什么了。我积极热情地参与某些组织的活动，有时甚至成为其发起人。这些组织的成立不仅是为了审查强制措施程序的适当性，还为了给那些需要承担强制措施工作的群体——主要是警察、狱警和移民官员——提供恰当的培训。

很难弄清楚一个人以后的生活将具有什么意义，如果存在什么意义的话，我想对我来说，意义就在于自己对上述变化的贡献。这件事在很大程度上是我自找的麻烦，开设培训课程，组织会议，写报告，参加委员会会议——但最重要的，便是进行教育。

诋毁警察的人可能会感到惊讶，大多数警察其实非常渴望学习如何正确且人道地实施强制措施，他们比任何人都清楚自己在执法实践中存在的不足。他们比任何人都清楚，受苦的不仅仅是遇难者的家人朋友，几分钟内发生的事也可能彻底改变一名警官的生活与职业生涯。然而，从边境管理局[英国边境管理局（UK Border Agency, UKBA），一个已废除的英国政府边境管制机构，曾隶属于内政部。2008年4月1日成立，由边境和移民管理局及税务海关总署合并而成，2013年3月26日，该机构被废除，其工作交由内政部直接负责。]到青年司法委员会[青年司法委员会（Youth Justice Board），1998年成立的独立公务机关，主要负责监督青少年司法系统的日常工作及运转。]，每一个能合法采取强制措施的组织，最终都认可了一套安全执行强制措施的基本原则，而许多年前，我们在乔伊·加德纳案后，已经成功地将这套原则引入了伦敦警察厅的培训课程当中。

我成为羁押期间死亡问题部长级委员会独立咨询小组的成员。该小组由英国卫生部、司法部以及内政部联合发起。听起来好像陷入了官僚主义的困境？此言差矣。必须借助外力，才能确保我所撰写的一整套指导方针得到批准并获得遵守。

这套指导方针承认，强制措施对所有相关人员，包括目击者，都会产生重大的心理影响。指导方针认为，只有在必要、合理与和所察觉的威胁相适应的情况下，才应采取强制措施。同时指导方针承认，不适当的强制措施，可能导致死亡。因此，只有经过培训、获得认可的人员，才能使用经批准的强制措施。

一旦发生事故，危机管控至关重要。我在这里提出的指导方针或许受到了自己飞行经验的影响。如果一架飞机上有两名飞行员，只有一名享有完全控制权，当控制权从一名飞行员转移到另一名飞行员时，两名飞行员必须口头确认。

飞行员甲：我来控制。

飞行员乙：你来控制。

这种做法可以在危急情况下明晰责任。于是，我就产生了把航空实践转化到危机管控中去的想法。在危急情况下，负责控制被拘留者头部、颈部和呼吸的人，属于控制者。即便由最低级别的警官实施也不要紧，但此人必须通过表述“我现在控制了情况”来主导局面。其他人必须对此表示确认：“你现在控制了情况。”关键的问题是，控制权赋予相关方命令其他人立即放手的权力，而其他人必须服从命令。

当然还存在更多的细节，包括医疗监控、拍摄、记录和汇报。但总的目标是把采取强制措施时的橄榄球争球模式，转变成只在必要时才会使用的有限强力手段，并以管控良好的安全方式加以适用。我认为，其结果是因有关当局采取强制措施而死亡的人数出现大幅下降。事实上，现在普通市民、商店或夜总会的保安人员如采取强制措施，反倒危险得多。

在乔伊·加德纳案涉案警官被无罪释放后，有人呼吁进行公开调查，但遭遇极大阻力。至于斯蒂芬·劳伦斯案，负责调查的警察显然掌握了一些线索，并确定了犯罪嫌疑人。然而，后续没有人起诉，于是斯蒂芬的父母和朋友开始了一场勇敢且有尊严的正义斗争。他们对五名被认为是凶手者中的三人提起自诉。

我在这次审判中被传唤为证人。王室法律顾问迈克尔·曼斯菲尔德则异乎寻常地代表受害者遗属作为自诉代理人。但这一切都无济于事。所有人眼睁睁地看着，由于缺乏法官认为可以接受的证据，诉讼程序几乎在开始前就行将崩溃。更糟糕的是，双重追诉原则[双重追诉原则（Double Jeopardy Law），又被译为“禁止双重危险”或“一事不再理”等，其基本含义是一个人不能因同一行为或同一罪名受到两次或多次审判或处罚。]意味着这三名受过审判的被告人，不能因为同一罪行再次受审。劳伦斯一家似乎失去了所有伸张正义的可能。

但是，他们并不接受现实。他们现在要求进行调查。舆论似乎完全站在他们一边。许多人震惊于乔伊·加德纳案的涉案警官被无罪释放。现在人们开始相信，种族主义阻碍了对斯蒂芬案的调查，同样也导致了他的死亡，甚至公开调查看起来也越来越具备实质可能性——只有政府部长才能要求公开调查，这种公开调查的规模要大得多，法律效力也比验尸官的死因调查更高。

劳伦斯一家的耐心和坚持最终促成了调查。五名嫌疑人被命令出庭。他们虽然这样做了，但拒绝回答任何问题，这是他们在审讯中的合法权利。验尸官依法不得说出凶手的真实姓名，面对他们近乎野蛮的沉默，显得非常无助。然而，陪审团找到了解决办法，并在1997年2月巧妙地得出结论，斯蒂芬·劳伦斯“在五名白人青年完全无端的种族主义攻击中被非法杀害”。他们就差说：“……就是坐在那里的五个白人青年干的。”而《每日邮报》或多或少就这样做了，这家报纸刊登了这五名白人青年的照片，列出了他们的名字，并宣告说如果他们认为报道有误，欢迎起诉。

未能逮捕袭击斯蒂芬的凶手使公众的批判达到了前所未有的程度，让人感觉好像真的要开始对伦敦警察厅的侦察失策进行公开调查。我个人对这一深刻变革感到由衷高兴，它迫使人们重新反思英国的政府与警察文化。我注意到，在自己经手处理的在押死亡或受到强制措施而死亡的案件中，死者多是非裔，简单地说，仅仅用镰状细胞性状可能增加身体脆弱性来解释这种差异，是不够的。改变势在必行，我却无从想象改变会如何发生。在检查斯蒂芬·劳伦斯的尸体时，我并未想到，在接下来的20年里，这些刀伤恰恰是导致这一变化的诱因。