凯瑟琳是我们医院的一位护理专家，她和我在向工作人员介绍本市姑息治疗界熟知的一位患者，该患者是被女儿十万火急地送到急诊室的。这时，一位面色发红的年轻医生从我们身边跑过，嘴里大声地说：“二病区有患者心脏骤停！我们需要你这个姑息医生的帮助！”

我获得行医资格时，姑息治疗专业还没有诞生，姑息治疗的概念仅限于少数慈善资金资助的临终关怀机构。现在，我是这个学科的顾问，实习医生会来我们医院的姑息治疗小组实习。时代发生了多大的变化啊！每年我们都会招进三位刚刚取得资格证的医生接受为期4个月的实习。

18个月前，里斯尔初来我们的办公室，那时的她对姑息治疗感到胆怯、畏惧。4个月后，她学会了新的沟通技巧，能够提供全面的疼痛和症状评估，可以流利地为患者解释死亡是怎么回事，并养成了把我们的团队成员称为姑息医生的习惯。我们乐于看到每个实习生增强信心、更好地理解姑息治疗，并把它用于未来的医疗实践。尽管里斯尔现在在创伤外科当实习医生，但姑息治疗技能其实在各个医学学科都能发挥很好的作用。

我们按照里斯尔的要求，同抢救小组沿着走廊朝二病区跑去。救护车上的工作人员送进来一位老人，其心脏在救护车上就停止了跳动，需要做心肺复苏。两名急诊护士接手了复苏工作，里斯尔也帮忙协助她们，麻醉师则准备把呼吸管插入患者的喉咙。医护人员向抢救小组简单介绍了情况，我们也加入其中。我注意到房间的另一边站着一位穿着衬衫、打着领带的中年男子，现场的情况令他惊恐万状、脸色煞白。他是患者亲属吗？

里斯尔询问那个惊恐的人，他父亲是否交代过要进行心肺复苏，我则从旁观察。他一脸难以置信的表情，摇了摇头，而复苏工作像一部电视剧一样继续进行着。里斯尔置入了第二条静脉注射管，从患者身体里抽取血液做分析，同时向患者儿子提出更多问题，以填补护理人员的简报中没有包含的信息。

据了解，患者82岁，已知患有心脏病，之前发作过两次，正在接受高血压治疗，在胸痛发作之前，通常仅限于短距离行走。这是典型的晚期心脏病病史。今天，他说话含混不清，左臂无力，然后倒下了。他的妻子叫了一辆救护车，刚才靠着墙的那个人，也就是他的其中一个儿子陪着来到了医院。他妻子和其余孩子在开车来医院的路上。我的心沉了一下——他们得花很长时间找停车位，他们到了的时候，可能为时已晚。

复苏小组随后退到了一边。屏幕上有迹象显示，患者的心脏重新跳动起来，但血压很低，几乎没有迹象表明心脏在有效地跳动。支撑心脏继续运行的药物正通过静脉注射到他体内。在没有医疗帮助的情况下，他戴着氧气面罩进行呼吸。根据介绍的情况判断，他可能中风了，可能又发作了一次心脏病。他活下来的概率很小，康复的希望非常渺茫。我们和家属需要做出艰难的决定。

里斯尔的指导老师来了，他今天负责急诊。里斯尔总结了这个老人的情况，给他看了脉搏、血压、氧饱和度、用药和输液的图表。他点点头，因为里斯尔得出结论，这是一种晚期心脏病，心脏功能在此之前已经很差了。患者不会从强化治疗中受益，也不是心脏移植的候选人。这个病史和一些体征也表明，他今天早上中风了，要么是在心脏病发作之前，要么是心脏病发作所致。

使用药物稀释血液、化解血块是处理心脏病患者的常规方案，但这么做很危险，因为有可能导致中风恶化，甚至可能要了患者的命。这种情况需要最好的支持性护理，直到时机和各种情况表明，老人有潜在的康复可能。指导老师表示赞同，他问里斯尔是否愿意向患者家属说明情况，里斯尔点点头，用手指了指混乱人群中的两名姑息护理人员，即我和凯瑟琳。他微笑着对我们说：“时机把握得恰到好处！”然后便赶去做下一个会诊了。

那个西装革履的人小心翼翼地朝他父亲走去。他听见了里斯尔的话，但我还不知道这些话对他意味着什么。这时，门又被推开了，另外两个中年男人和一个年长的女人朝里面窥探——家人到齐了。我不想请他们换个地方交谈，否则老人咽气的时候，他们都不在场。凯瑟琳发现家属没地方可坐，便着手处理这个问题去了。

小组的其他成员分头行动，或打电话或检查其他患者。只有家属、里斯尔和我及一名急诊护士留下来陪同患者。我向家属介绍了自己和两位同事，并解释说我是医院的会诊医生，他们的这位亲人很可能中风了，心脏一度停止了跳动，他目前的心跳还不足以支撑身体正常运转。

凯瑟琳拿来几把椅子，男人们坐了下来，但他们的母亲仍然坚定地站在丈夫旁边。里斯尔来到她身边，把她的手放在丈夫的手上。她丈夫一动不动地躺着，然后医生把自己柔软的手放在夫妇二人的手上，向妇人点点头，表示可以这么做。这是属于她陪伴丈夫的时间和空间。

急诊护士在屏幕闪烁的监视器、输液架和患者之间轻手轻脚地来回穿梭，处理血压下降、心率过快、血氧饱和度下降的问题，她调整氧流量、更换输液袋，以头部动作和手势与里斯尔沟通，以免干扰我们微妙的交谈。凯瑟琳坐到男人们中间，若有所思地观察着，脸上写满了同情。

我问他们是否知道自己的父亲心脏不好，他们点点头，低声说多年来他一直“像一扇吱吱作响的门”，病恹恹的。自从两年前他第二次发作心脏病以来，他们一直担心接到坏消息。我问他们的父亲最近过得怎么样，他们谈到他因为胸痛和疲劳，只好待在家里，所以他们意识到他现在走一步算一步。至于我的评论，他们点头称是，父亲的身体状况到了今天这个地步是意料之中的。

“那么，”我问他们，“如果他的心脏情况恶化，如果他身体崩溃或者需要住院，你们的父亲说过希望医生怎么办吗？”

一阵长长的停顿，空气中充斥着紧张的气氛。男人们身体前倾，双手紧紧地抱在胸前，睁着圆圆的、惊恐的眼睛，望着我，摇了摇头——他们不知道父亲希望怎么办。

我尽可能温和地问道：“他有没有表达过什么意见，有助于我们知道现在该怎么办的？”其中一个儿子悲痛地说：“爸爸试着表达过。噢，天哪——他谈这件事，我还告诉他不要那么脆弱……”

他声音嘶哑，双肩剧烈抖动。凯瑟琳轻轻地把手搭在他的肩上。另一个兄弟捡起话题：“不是只有你才这样，山姆。爸爸让我准备一份法律文件，以防万一妈妈需要帮助。我还对他说他会一直活下去，别再闷闷不乐了……”说着说着，他的声音越来越小。

这种心照不宣的约定非常常见，非常令人心碎。老年人意识到死之将至时，往往试图与他人谈论自己的希望和意愿，却常常遭到年轻人阻止，因为他们无法忍受，甚至无法思考时常萦绕在老年人或患者心间的这些想法。

然后，他们的母亲说话了。她一直看着丈夫，我和她儿子交谈时，她聚精会神地听着，不时用眼神和我交流。

她平静地说：“让他去吧。”男人们坐直了身体，瞪大了眼睛，其中一位表示反对，她抬起手，拍了拍那个儿子，示意安静下来。她对他们说：“他一点都不享受生活，也不开心。他经常说已经做好死的准备了。”她把目光转向我，说：“他知道小伙子们会照顾我，他知道我会没事的。他早就做好死去的准备了。”有个儿子哭了，呜呜的哭声打破了寂静。

我鼓励她说：“告诉我们，如果他清醒过来，可以对我们说话，他会说什么？”

她低头看看自己的丈夫，脸上洋溢着怜爱、亲切的微笑，说：“他几乎每周都对我说‘珍妮，我们度过了美好的一生，现在该走了。我希望快点儿走，我希望突然走掉，我希望走在你前面……’我只是说‘格瑞，我希望我不会落在你后面太远’。然后我们依偎一小会儿，感觉好了很多，”她顿了顿，然后问我，“医生，他还会醒来吗？”

我说：“我认为不太可能。”然后尴尬地意识到，因为来得匆忙，我们都没有自我介绍，叫她珍妮似乎有些冒昧。

“你看见那儿的心脏监护仪了吗？”里斯尔把监护仪上显示的曲线指给家属看，“这表明格瑞的心脏在尽力跳动，但它的强度不足以促成血液正常循环。大脑供血不足的话，我们就无法让他保持清醒。格瑞已经失去知觉了。他病得很重，很重……马上就要离世了。”她停下话头，让他们消化这个消息。

“有时候，即使失去意识，人也能感觉到周围的声音，所以，他可能听得见你们的声音，并且因为你们在这儿而感到高兴。我们必须赶快决定给他提供哪种强度的治疗，我们希望按照他的意愿行事。但我们无法与他沟通，因为他已经失去知觉了。我们需要你们，你们可以告诉我们他会怎么说。这不是要你们做决定，做决定的是医生。不过，如果你们认为他不希望接受哪些治疗，我们也会把他的想法纳入考虑。”

男人们焦灼地看着彼此，而他们的母亲则看着所有人。里斯尔接着说：“几分钟后，我们会把他从救护车担架上抬下来，给他找张床、找个病房，这样你们可以坐下来陪他。现在我去安排这件事。如果他剩下的时间不多了，可能时间不是很多了，还有其他人要留在这儿吗？”她等着回复，他们痛苦地看看彼此，沉默不语，神情错愕。“要不你们考虑一下，我先去给他找个病房？”看着里斯尔处理急诊室的一个将死之人的方式，我在心里赞叹着她的自信和平静地表达同情的方式。作为我们以前的实习生，里斯尔把姑息治疗培训付诸实践。

里斯尔向在座每一位泪水涟涟的人点点头，然后离开了。所以接下来由我与家属交谈，接着里斯尔刚才的话头往下说。

“有时候，时间可能不多了，人们只想待在一起，”我说，“有些人有宗教信仰，想会见牧师，或者做祷告；有些人喜欢听音乐；有些人喜欢安静。我们希望尽可能帮助你们以最好的方式度过这段时间，所以，如果有什么我们可以帮忙的，请告诉我们。”说到这里我停了一下。这番内容需要费点儿心思才能让亲属领悟，并且需要反复揣摩。护士打开另一个小瓶，把里面的药倒进静脉输液管。我发现格瑞的血压几乎测不到，他的体温下降得很快。

这时，两个护士吭哧吭哧地推进来一张病床，娴熟地把格瑞连同那些乱七八糟的管子和输液管一起搬到床上。她们请家属一起把格瑞推进一个安静的房间。凯瑟琳指挥着几个儿子，里斯尔则握着患者妻子的手跟在后面。复苏室空无一人，急诊室护士立即开始清洁台面，补充药品和设备，挽救下一个生命时可能需要使用这间屋子，这个护士要做好准备，没时间陪着亲属哭泣。

半个小时以后，凯瑟琳和我离开了急诊室。格瑞住进了一个单人间，家人环绕在他周围。医疗团队解释说，他很可能在最近一次心脏病发作后的24小时之内死亡，血液和心脏测试证实了这次心脏病。他的状况太不稳定了，无法通过扫描判断他是否还中风了，但理论上说，答案应该是肯定的。他的妻子代格瑞表达了不希望通过治疗延缓死亡的愿望，他们的儿子也已接受了母亲了解到的父亲意愿，他们的父亲曾试图与他们讨论这些愿望，医疗小组综合考量了患者的情况后，决定不升级格瑞的治疗方案，不送他进重症监护室。如果去了重症监护室，他的寿命当然可以延长，但不太可能恢复他的健康。

那天晚上下班前，我给里斯尔打电话，表扬她把这次非常困难的谈话进行得非常好。她很高兴得到我的反馈。格瑞在几个小时前去世了，里斯尔报告说：“他和很多人一样很会选择时机。你知道，他倒下以后，从急诊室到休息室，家人一直陪着他。儿子们出去吃饭、妻子出去抽烟以后，他死了。他只独自待了两分钟。”

这种现象经常发生，所以我们经常提醒家属，特别是垂危状态持续数天时可能会发生这种情况。虽然不理解这是怎么回事，但我们认识到，有时候，人只有独处时才能放松，并渐渐死去。这在某种意义上是否与旁观者的存在有关？是否因为所爱之人的存在令他们在生死之间徘徊？他们在做选择吗？我们不知道答案，但我们发现了这种现象。

“你习惯做这件事吗？”里斯尔问我，“假如是你给家属做临终谈话，你会觉得若无其事吗？”

我可以肯定地说，答案是否定的。如此近距离地接触别人的悲痛，你永远不会感到舒服自在。在死神面前工作，你总会有一种深刻感和神圣感，有时甚至感到茫然无措，这就是为什么我们采取团队合作的方式。

但你会认识到，你正给面前的人提供着至关重要的变革性甚至精神性的东西，让他们怀着觉知去面对或者观察死亡。如果我们这些医护人员不诚实，他们就会丧失这种觉知。如果我们保持诚实和同情的态度，把这个令人痛苦的事实告诉患者及其家属，那他们就可以根据事实做选择，而不是鼓励他们以错误和绝望的方式，寻求医疗奇迹，做无用功，试图延缓死亡，最终导致他们连说再见的机会都没有。

今天，在急诊室里，里斯尔做这些事的核心目的不在于不惜一切代价抢救生命，而是帮助大家好好地告别。有时候，在生命的最后时刻，这是我们可以提供的全部支持。