我想简短介绍一下阿尔伯特·沙茨(Albert Schatz)，如果说，有一个人值得我们片刻的感激，一定非他莫属。沙茨生于1920年，逝于2005年，来自康涅狄格州一户贫穷的农民家庭。他在新泽西州罗格斯大学学习土壤生物学，不是因为他对土壤心怀热情，而是因为身为犹太人，他必须符合大学的就读配额，而且他无法进入更好的大学。他推断，不管他能从土壤肥力中学到些什么知识[1]，至少回到家里的农场会有些用武之地。

这种不公平待遇，竟然阴差阳错地挽救了许多人的生命，因为在1943年，还是学生的沙茨产生了一种直觉，认为土壤微生物兴许能带来另一种抗生素，跟新诞生的青霉素并驾齐驱。青霉素固然很有价值，但对一种名叫革兰阴性菌的细菌不起作用。导致结核病的微生物，就属于此类细菌。沙茨耐心地检验了上千份样本，不到一年的时间，他就研制出了第一种能够消灭革兰阴性菌的药物——链霉素。这是20世纪微生物学最重大的突破之一。[革兰阴性菌(Gram-negative)和革兰阳性菌(Gram-positive)里的“gram”不是重量单位克。它来自丹麦细菌学家汉斯·克里斯蒂安·革兰(Hans Christian Gram， 1853—1938)。1884年，革兰发明了一种技术，通过在显微镜玻片上染色时的颜色来区分这两种细菌。这两类细菌的区别在于它们细胞壁的厚度，以及抗体穿透其细胞壁的难易程度。]

沙茨的指导员塞尔曼·瓦克斯曼(Selman Waksman)立即看到了沙茨这一发现的潜力。他负责该药的临床试验，其间他让沙茨签署了一份协议，将专利权转让给了罗格斯大学。不久之后，沙茨发现，瓦克斯曼将这一发现的功劳全部揽到自己的头上，并阻止沙茨受邀参加各种会议(沙茨本该在这些会议上获得赞扬和关注)。随着时间的推移，沙茨还发现，瓦克斯曼本人并没有放弃专利权，而是从中获得了每年高达数百万美元的丰厚利润分成。

由于无法得到任何满意的结果，沙茨最终起诉了瓦克斯曼和罗格斯大学，并以胜诉告终。在和解协议中，他以共同发现者的身份得到了部分版税和荣誉，但打官司本身毁了他：在那个年代，人们认为起诉学术上级是很恶劣的举动。在好些年里，沙茨只能在宾夕法尼亚州一所小型农业院里就职。他的论文屡遭主流杂志拒稿。他写了一篇回忆链霉素发现的文章，唯一愿意发表它的刊物是《巴基斯坦牙科评论》(Pakistan Dental Review)。

1952年，塞尔曼·瓦克斯曼被授予诺贝尔生理学或医学奖[2]，这是现代科学史上最不公正的一件事。阿尔伯特·沙茨一无所得。终其一生，瓦克斯曼都冒领着这一发现的功劳。不管是他的诺贝尔奖获奖感言，还是他在1958年发表的自传里，瓦克斯曼一句话也没有提到沙茨，只是顺便说自己的发现得到过一名研究生的协助。1973年，瓦克斯曼去世，多份讣告称他为“抗生素之父”，只可惜，他绝对不是。

瓦克斯曼去世20年后，美国微生物学会做了一次迟来的努力，邀请沙茨在链霉素被发现50周年之际向学会发表演讲，以求弥补过失。为了表彰他的成就，学会未经深思，便授予沙茨最高奖项：塞尔曼·瓦克斯曼奖章。人生有时候真的太不公平。

如果说，这个故事有什么充满希望的寓意，那就是，不管怎么说，医学总归实现了进步。多亏了成千上万像阿尔伯特·沙茨这样基本上未获歌颂的无名英雄，在一代代人的努力下，我们抵御自然侵袭的武器装备变得越来越强大。放眼全球，各地的人均寿命都显著提高，令人欣慰地反映了上述事实。

据估计，全球人均预期寿命[3]在20世纪提高的幅度，相当于此前8000年的总和。美国男性的平均寿命从1900年的46岁增加到20世纪末的74岁。同期美国女性进步更大，从48岁增加到了80岁。其他地方的进展也令人惊叹。今天，一个在新加坡出生的女性预期寿命为87.6岁，是她曾祖母预期寿命的两倍还多。如果把全球视为整体，男性的预期寿命从1950年的48.1岁(这是可以追溯到的最早的可靠全球记录)增长到今天的70.5岁；女性从52.9岁提高到75.6岁。20多个国家和地区如今的人均预期寿命都高于80岁。位居榜首的是中国香港地区(84.3岁)，紧随其后的是日本(83.8岁)和意大利(83.5岁)。英国的平均寿命为81.6岁，也相当不错，而美国的平均寿命要短上不少，仅为78.6岁，具体原因将在下面进行讨论。不过，就全球范围而言，这是个成功的故事，大多数国家，哪怕是发展中国家，在短短一两代人的时间里，人均寿命提高了40%~60%。

我们的死亡原因也跟从前不一样了。以下表格对比了1900年和今天的主要死因(每一类后所附数字指的是每10万人口中的死亡人数)。

1900年　　　　　　　　今天

肺炎和流感，202.2　　 心脏病，192.9

肺结核，194.4　　　　 癌症，185.9

腹泻，142.7　　　　　 呼吸道疾病，44.6

心脏病，137.4　　　　 中风，41.8

中风，106.9　　　　　 事故，38.2

肾病，88.6　　　　　　阿尔茨海默病，27.0

事故，72.3　　　　　　糖尿病，22.3

癌症，64.0　　　　　　肾病，16.3

衰老，50.2　　　　　　肺炎和流感，16.2

白喉，40.3　　　　　　自杀，12.2

两个时代最显著的区别是，在1900年，近一半的死亡由传染病引起，而现在只有3%。肺结核和白喉已经从现在的前10名中消失，取而代之的是癌症和糖尿病。导致死亡的交通事故从第7位跃至第5位，不是因为我们变得更笨了，而是因为其他原因已经从第一梯队中消失了。同样道理，1900年，每10万人中有137.4人死于心脏病，而今天，每10万人中有192.9人死于心脏病，数字虽然增长了40%，但几乎完全是因为抢先置人于死地的其他疾病消失了。癌症的情况也是一样。

必须指出，预期寿命数据存在问题。所有的死亡原因清单都多多少少有些任意性，对老年人来说尤其如此，他们或许有许多衰弱的症状，其中任何一种都可能导致他们死亡，同时，所有这些病症也必然全都产生着影响。1993年，两名美国流行病学家威廉·费格(William Foege)和迈克尔·麦金尼斯(Michael McGinnis)为《美国医学会杂志》共同撰写了一篇著名的论文，他们指出，在死亡主要原因记录上靠前的死因，如心脏病、糖尿病、癌症等，往往是其他条件导致的结果，真正原因是死亡证明上并未列出的吸烟、不良饮食习惯、非法使用毒品和其他行为因素。

另一个问题是，过去的死亡记录往往写得非常模糊，极具想象力。1881年，作家兼旅行家乔治·博罗(George Borrow)在英国去世，医生将他的死因列为“自然衰老”。谁说得出死因到底是什么？另一些人的死因，被记录为“神经发热”“体液停滞”“牙痛”和“惊吓”，以及其他许多性质完全不确定的原因。这些含糊不清的说法，使得我们几乎不可能对现在和过去的死因进行可靠的比较。就算是在上面的两份清单里，也没人能判断1900年的衰老是不是和今天的阿尔茨海默病多少有点类似。

同样必须记住的是，儿童死亡率始终在扭曲历史上的预期寿命数据。当我们读到1900年美国男性的预期寿命是46岁时，这并不意味着大多数男性活到46岁就不行了。预期寿命很短是因为太多儿童在婴儿期就夭折了，而这拖低了所有人的平均值。如果你已经度过了童年期，活到高龄的概率也不算小。很多人早早就死掉了，但如果有人活到老年，也绝不是什么奇迹。正如美国学者马琳·祖克(Marlene Zuk)所说：“老年不是最近才出现的，但老年的共性却是最近才出现的。”然而，近年来最令人振奋的进步是幼儿死亡率的惊人进步。1950年，每1000名儿童中有216名(几乎占1/4)5岁之前死亡。今天，儿童早夭率仅为38.9‰，是70年前的1/5。

即使考虑到所有的不确定因素，有一点是毫无疑问的：到20世纪初，发达国家的人民已经享有了更长寿、更健康的生活前景。哈佛大学生理学家劳伦斯·亨德森(Lawrence Henderson)有句名言：“到了1900年至1912年之间的某个时期[4]，一名随机的患者随机选择一位医生给自己看病，前者从这场偶遇中受益的概率有史以来第一次超过了50%。”历史学家和学者们多多少少达成了一项普遍的共识：进入20世纪之后，医学出现了转机，并随着这100年的推进变得越来越好。

人们提出了许多理由，来解释这样的进步是怎样实现的。青霉素和其他抗生素(如前文沙茨发明的链霉素)的出现，对传染病产生了显而易见的重大影响，但随着20世纪的发展，其他药物也大量涌入市场。到1950年，半数的处方药物是过去10年中发明或发现的。另一个巨大的进步可以归功于疫苗。1921年，美国大约有20万白喉病例；到20世纪80年代初，随着疫苗接种的普及，这一数字降至区区3例。在大致同一时期，百日咳和麻疹感染病例从每年约110万例降至仅1500例。在疫苗接种出现之前，美国每年有2万人身患小儿麻痹症。到了20世纪80年代，这一数字降至每年7人。根据英国诺贝尔奖得主马克斯·佩鲁茨的说法，疫苗在20世纪挽救的生命比抗生素更多。从来没人怀疑过，这些伟大的进步都归功于医学科学。不过，20世纪60年代初，一位名叫托马斯·麦基文(Thomas McKeown， 1912—1988)的英国流行病学家[5]再次研究了记录，注意到一些奇怪的异常现象。在有效的治疗手段出现之前，死于恶性疾病(如结核病、百日咳、麻疹和猩红热等)的人数就已经开始下降了。在英国，肺结核死亡人数从1828年的每百万人4000例下降到1900年的每百万人1200例，1925年下降到每百万人800例——一个世纪下降了80%。医学无法解释这一切。同样是在没有疫苗或其他有效医疗干预措施的条件下，儿童猩红热死亡人数从1865年的每万人23例减少到1935年的每万人仅1例。麦基文认为，总的来说，医学带来的改善可能仅占不到20%的原因，其余的都是卫生和饮食条件改善、生活方式更加健康，甚至还有铁路兴起(铁路改善了食物的流通分配，为城市居民带来了更新鲜的肉类和蔬菜)带来的结果。

麦基文的观点招致了大量批评[6]。反对者坚持认为，麦基文在阐述其观点时所举的疾病例子，经过了精心挑选，在太多地方忽视了医疗保健进步所发挥的作用，或至少对其打了折扣。马克斯·佩鲁茨是批评他的人之一，佩鲁茨令人信服地指出，19世纪的卫生标准根本没有提高，相反，人们蜂拥入新兴工业化城市，居住在恶劣的环境中，进一步拉低了卫生标准。举例来说，19世纪，纽约市的饮用水质量稳步下降，甚至降到了危险的水平，到1900年，曼哈顿官方要求居民用水之前必须烧开。直到第一次世界大战之前，曼哈顿才有了第一家过滤工厂。美国几乎所有其他主要城市地区全都处于相同的境况，人口的增长超过了市政当局提供安全用水和高效排水系统的能力或意愿。

无论我们认为人均寿命延长的功劳该怎样分配，最重要的是，今天我们几乎所有人都能更好地抵御从前让曾父母一辈人奄奄一息的传染和疾病，而在需要的时候，我们也有更好的医疗保健可以求助。简而言之，生活从未如此美好。

或者至少这么说，只要我们基本上进入了小康，生活就从未如此美好过。如果说，今天的我们应该对一件事保持警惕和担忧的话，那就是20世纪的利益分配是何等的不平等。英国人的预期寿命总体上或许有了大幅增长，正如约翰·兰彻斯特(John Lanchester)在2017年《伦敦书评》的一篇文章中所指出，今天，格拉斯哥东部的男性[7]平均寿命只有54岁，比印度的男性还短9年。同样的道理，一个住在纽约哈莱姆区的30岁黑人男性，比一个孟加拉国30岁男性的死亡风险要高得多。而且，跟你的想法不同，哈莱姆区的黑人男性，不是死于毒品或街头暴力，而是死于中风、心脏病、癌症或糖尿病。

在西方世界的几乎任何一座大城市，搭乘公共汽车或地铁，你都可以在短短一趟行程里体验到类似的巨大差异。在巴黎，地铁B号线皇后港站到法兰西大球场站之间，不过五站路，可后者居民在任何一年里的死亡概率，都比前者居民要高82%。在伦敦，顺着地铁区域线，从西敏寺站往东前进，每隔两站，人均预期寿命就缩短一年。在密苏里州的圣路易斯，从繁华的克莱顿到前往市中心的杰夫-范德-卢街区只须驱车行驶20分钟，但你每走1分钟，沿途居民的预期寿命就会缩短1年，每走1英里，沿途居民的预期寿命就会缩短2年多。

关于当今世界的预期寿命，有两件事可以说得很自信。其一是，富裕真的大有帮助。如果你人届中年，特别富裕，来自几乎任何高收入国家，那么，你差不多准能活到80多岁。一个其他方面跟你完全一样只是比你穷的人(跟你锻炼一样多，睡得一样多，饮食跟你同样健康，只是银行存款比你少)，可能比你早死10~15年。对同等生活方式来说，这是很大的不同，只是没人说得准这到底是怎么回事。

可以肯定地说的第二点是，从预期寿命的角度看，做个美国人不是个好主意。跟其他工业化国家的同龄人相比，哪怕富裕也帮不了你的忙。一个随机选择的45~54岁的美国人，死于各种原因的概率是瑞典同年龄段人的两倍多。想想看：如果你是个美国中年人，你早死的风险，比瑞典乌普萨拉、斯德哥尔摩或林雪平等城市大街上随机挑出来的路人的两倍还高。用其他国家来比较，情况也差不多。每一年，美国每出现400名中年人死亡的案例[8]，澳大利亚只出现220例，英国只出现230例，德国290例，法国300例。

此类健康缺陷始于出生，并贯穿人的一生。美国孩子的童年死亡率比其他发达国家高出70%。在富裕国家当中，美国几乎在所有医疗健康指标上都处于或接近最差水平[9]——慢性病、抑郁症、药物滥用、杀人、少女怀孕、艾滋病流行率。就连囊性纤维症患者[10]，如果住在加拿大，平均寿命就比在美国长10年。最令人惊讶的一点或许是，这些更糟糕的结果，不仅适用于贫困公民，也适用于富裕的、受过大学教育的美国白人(比较对象是其他国家社会经济地位相当者)。

考虑到美国的医疗保健开支比其他任何国家都高(美国的人均医保支出是世界上其他所有发达国家平均水平的2.5倍)，这一切不免显得有违直觉。美国人把总收入的1/5[11](每人每年10,209美元，总共3.2万亿美元)用于医疗保健。医疗保健是全美第六大产业，提供了1/6的就业岗位。医疗保健在国家议程上的位置已经高得不能再高了——除非你让全国每个人都穿上白大褂或医生制服。然而，尽管支出慷慨，美国医院和医疗保健的整体质量也毋庸置疑，但在全球预期寿命排行榜上，美国仅排在第31位，落后于塞浦路斯、哥斯达黎加和智利，仅领先于古巴和阿尔巴尼亚。

这样的悖论怎样解释呢？第一点(也是不可回避的一点)是，美国人的生活方式比大多数其他国家的人更不健康，而且社会各阶层都如此。艾伦·德茨基(Allan S. Detsky)在《纽约客》上指出：“就算是富裕的美国人也无法躲开[12]饮食过量、缺乏运动、压力重重的生活方式。”举例来说，荷兰或瑞典公民摄入的热量比普通美国人少20%左右。这听起来似乎并不夸张，但一年下来，美国人就多摄入了25万卡路里的热量。如果你每个星期多吃两块奶酪蛋糕，也能得到类似的增幅。

美国的生活也更危险，尤其是对年轻人来说。美国青少年死于车祸的概率是其他同类国家的2倍[13]，死于枪击的概率是其他国家的82倍。美国人比其他任何国家的人都喝更多的酒，开更多的车，对系安全带比富裕国家的任何人(除了意大利人)都更不热心。几乎所有的发达国家都要求摩托车手和乘客戴头盔。在美国，60%的州无此类规定。有3个州不要求任何年龄的骑手戴头盔，还有16个州只要求20岁以下的骑手戴头盔。等这些州的公民一成年，他们就可以在骑摩托时让风吹过发丝(而且往往是在人行道上)了。戴头盔的骑手脑部受伤的概率要低70%[14]，死于车祸的概率低40%。由于所有这些因素的影响，美国每年每10万人中有11人死于交通事故，与之相比，英国为3.1人，瑞典为3.4人，日本为4.3人。

美国真正有别于其他国家的地方在于其医疗保健的巨额成本。《纽约时报》的一项调查发现，血管造影[15]在美国的平均成本为914美元，在加拿大仅为35美元。美国的胰岛素价格是欧洲的6倍。在美国，髋关节置换术的平均费用是40,364美元，几乎为西班牙的6倍，而美国的MRI扫描费用为1121美元，比荷兰的4倍还多。整套体系出了名的笨拙和昂贵。美国大约有80万名执业医师，但支付系统的监管，竟然需要2倍于此的人数。由此做出的必然结论是，在美国，更高的医疗支出并不一定带来更好的药物，仅仅是成本更高罢了。

反过来说，支出过少也是有可能的，英国似乎决心在高收入国家里执这一类情况的牛耳。在37个富裕国家中，英国的人均CT扫描仪台数排名第35，人均MRI扫描仪台数在36个国家中排名第31，人均病床数在41个国家中排名第35。2019年初，《英国医学杂志》报道称，2010年至2017年期间削减医疗和社会保健预算导致英国近12万人过早死亡，这是一项相当震惊的发现。

医疗质量有一个公认的衡量标准[16]，那就是癌症5年存活率，这里存在的差异很大。就结肠癌而言，韩国的5年存活率为71.8%，澳大利亚为70.6%，而英国只有60%(美国稍好，但也好得有限，是64.9%)。对宫颈癌而言，排第一的日本71.4%，紧随其后的是丹麦69.1%，美国位列中等，为67%，英国几乎垫底，为63.8%。对乳腺癌而言，美国位居世界前茅，90.2%的受害者5年后还活着，表现略高于澳大利亚(89.1%)和英国(85.6%)。值得指出的是，总体存活数据可能掩盖了大量令人不安的种族差异。例如，就宫颈癌而言，美国白人女性的5年存活率为69%，接近世界排名的前列，而黑人女性的5年存活率只有55%，落在世界排名的末尾(这里指的是无关贫富的黑人女性)。

综上所述，澳大利亚、新西兰、北欧国家和远东的富裕国家都做得很好，其他欧洲国家也做得不错。对美国来说，结果喜忧参半。对英国来说，癌症存活率很低，应该引起全国的关注。

然而，医学上没有任何简单的事情。如果考虑到过度治疗这个问题，几乎所有地方的结果都变得明显复杂起来。毋庸讳言，在历史的大部分时期，医学的关注点都是让生病的人好转，但如今，有越来越多的医生将精力投入到预防疾病的产生上，这样一来，医疗保健的局面就发生了彻底的变化。有一个老掉牙的笑话似乎特别适合放在这里：

很多现代医疗保健背后的想法是，人再小心也不为过，做再多的测试也不为过。这种逻辑认为，趁着潜在的问题还没变成坏事(不管可能性是多么低)，将之检查出来、处理或消灭掉，肯定会更好。这种方法的缺点在于众所周知的假阳性问题。以乳腺癌筛查为例。研究表明，在接受了乳腺癌筛查且没查出异样的女性中，有20%~30%其实有肿瘤。但反过来说，筛查还常常发现没必要关注的肿瘤，导致不必要的干预。肿瘤学家使用了“滞留时间”(sojourn time)这一概念，指从筛查发现癌症到癌症显现之间的间隔。许多癌症都有很长的滞留期，而且进展缓慢，患者几乎总是在癌症发作之前就死于其他原因了。英国的一项研究发现，多达1/3的乳腺癌患者接受的治疗，可能让她们身体残缺，甚至可能不必要地缩短她们的生命。

乳房X光片的成像其实很模糊。准确地阅读它们，是一项具有挑战性的任务——甚至比许多医学专业人士意识到的更具挑战性。蒂莫西·乔根森举了一个例子：如果有一名50岁的妇女，乳房X光检查呈阳性，她患乳腺癌的概率是多少？160名妇科医生受邀做了评估[17]， 60%的人认为概率是十之八九。“实际上，这位女性患癌的概率仅为1/10。”乔根森写道。值得注意的是，放射科医生的评估表现也并不比妇科医生更好。

最遗憾的一点是，乳腺癌筛查并没有挽救太多生命。每1000名接受筛查的女性中，有4人死于乳腺癌(要么是因为没有发现乳腺癌，要么是因为乳腺癌的侵袭性太强，无法成功治愈)。而每1000名未曾接受筛查的女性中，有5人死于乳腺癌。故此，筛查在每1000人里只救了一个人。

男性的前列腺筛查，也有着类似令人不快的前景。前列腺是一个小腺体，体积类似核桃，重量不到30克，主要负责产生和分配精液。它紧紧地藏在膀胱旁(不用说，很难接近)，周围包裹着尿道。前列腺癌是男性癌症死亡的第二大原因(仅次于肺癌)，而且随着男性步入50岁或以上，患癌的情况会越发常见。问题是，前列腺癌的PSA检测并不可靠，它测量的是血液中前列腺特异性抗原(PSA)这一化学物质的水平。PSA值高，暗示有患癌的可能性，但仅仅是可能而已。确认癌症是否存在的唯一方法是活组织切片检查，它需要将一枚长针从直肠插入前列腺，然后取出多个组织样本。这样的检查过程，可不是所有男人都能热情接受的。由于针头只能随机插入前列腺，能不能碰到肿瘤纯属运气。就算确实发现了肿瘤，目前的技术也无法判断肿瘤是恶性还是良性。根据这些不确定的信息，医生必须做出决定：是通过外科手术切除前列腺(这是一项棘手的手术，结果往往令人沮丧)，还是通过放射治疗。20%~70%的男性接受治疗后会出现阳痿或尿失禁。1/5的人只因为做了活检就出现了并发症。

亚利桑那大学的教授理查德·阿布林(Richard J. Ablin)写道，这种测试“不见得比投硬币更靠得住”，他的确应该知道，毕竟1970年发现前列腺特异性抗原的人就是他。他指出，美国男性每年在前列腺检查上至少花掉了30亿美元，还补充说：“我从未想过自己40年前的发现，会带来这样一场受利益驱动的灾难。”

有一份综合分析考察了6次随机对照试验(受试者包括382,000名男性)发现，每1000名接受前列腺癌筛查的男性里，约有一人因此得救，这对个人来说是个好消息，但对余生都要在失禁或不举中度过的其他很多人来说就不怎么妙了——这些人里的绝大多数，接受了难熬还很可能根本没用的治疗。

这并不是说男性不应该做PSA检查，女性不该接受乳腺癌筛查。尽管存在缺陷，但它们仍然是现有的最佳工具，而且毫无疑问确实能拯救生命，但那些接受筛查的人，或许应该对这些缺陷有个更清楚的认识。以下建议适用于任何严重的医疗问题：如果你担心的话，应该去找一位值得信任的医生咨询。

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常规检查只能偶尔查出些病例，这种情况太常见了，以至于医生们给它起名叫“偶发瘤”。美国国家医学院估计，每年有7650亿美元(占医疗保健总支出的1/4)浪费在毫无意义的预防措施上。华盛顿州的一项类似研究认为浪费的比例还要更高，接近50%，它还得出的结论是，高达85%的术前实验室检查完全不必要。

在许多地方，因为害怕吃官司，以及部分医生夸大自己对收入的渴望(这一点不能不提)，加剧了过度治疗的问题。按作家兼医生杰罗姆·格鲁普曼(Jerome Groopman)的说法，美国大多数医生“对治愈不怎么上心，反倒更担心吃官司、更在乎提高自己的收入”。另一位评论者更幽默地说：“一个人接受过度治疗[18]，催肥了另一个人的腰包。”

在这方面，制药业需要承担不少责任。制药公司通常会向推广自家药物的医生提供丰厚的奖励。哈佛医学院的马西娅·安吉尔(Marcia Angell)在《纽约书评》中写道：“大多数医生都以这样那样的方式接受制药公司的钱财或礼物[19]。”一些公司花钱请医生到豪华度假村出席会议，医生们只需要到那里去打打高尔夫球，好好享受生活，别的什么也不用做。还有一些公司付钱给医生，让他们在并非其执笔的论文上署名，或是对他们并未真正做过的“研究”给予奖励。安吉尔估计，美国制药公司每年向医生支付的直接和间接费用总计“数百亿”美元。

在医疗领域，我们已经进入了一个可谓离奇的阶段：制药公司生产着完全符合其设计用意，却不一定有任何好处的药物。阿替洛尔(atenolol)是个典型合适的例子，这是一种旨在降低血压的β受体阻滞剂，自1976年来就是广泛使用的处方药。2004年一项囊括了24,000名患者的研究发现，阿替洛尔确实降低了血压，但较之完全不治疗的情况，它并没有减少心脏病发作或死亡。服用阿替洛尔的人跟其他所有人的死亡率一样，但正如一位观察人士所说：“他们只是死的时候血压数据更好看[20]。”

制药公司做的事，不见得总是最符合道德的。2007年，普渡制药公司因以虚假声明向患者推销阿片类药物奥施康定，付出了6亿美元的罚款。默克公司因未披露其抗炎药万络(Vioxx)的问题，支付了9.5亿美元的罚款，并对其停止销售，但在此之前，万络可能导致了多达14万例本可避免的心脏病发作。葛兰素史克公司目前保持着罚款的纪录，它因一系列违规行为被罚30亿美元。但让我再次引用马西娅·安吉尔的话好了：“这些罚款无非是做生意的成本。”跟这些违规公司被送上法庭之前所赚取的巨额利润相比，罚款几乎无关痛痒。

不管条件多么好，也不管有多么勤奋，药物开发天然地有些碰运气的成分。各地的法律都要求研究人员先在动物身上试验药物，然后再在人类身上进行试验，但动物并不一定能很好地替代人类，它们有不同的新陈代谢，对刺激有不同的反应，感染不同的疾病。很多年前，一位结核病研究员就注意到，“老鼠不咳嗽”。抗阿尔茨海默病的药物测试，对这一点做了令人沮丧的充分说明。由于自然条件下老鼠不会得阿尔茨海默病，研究人员必须先通过基因工程，让老鼠的大脑中积累一种与人类阿尔茨海默病相关的特定蛋白质(即淀粉样蛋白)。使用一种叫作BACE抑制剂的药物治疗这些经改造的老鼠时，它们积聚的淀粉样蛋白消失了，这让研究人员大感兴奋。但把同样的药物用到人类身上[21]，反而加剧了受试者的痴呆症。2018年底，三家公司宣布放弃BACE抑制剂的临床试验。

临床试验的另一个问题是，测试几乎总会排除掉那些患有其他病症或正在服用其他药物的受试者，因为这些因素有可能会让结果变得更复杂。这就是摆脱所谓混淆变量的设想。问题在于，就算药物测试排除了混淆变量，现实生活中却总是充满混淆变量。这意味着许多可能出现的后果并未进行过测试。比方说，我们很少会知道，同时服用多种药物会发生些什么。一项研究发现，在英国，6.5%的住院病人是因为碰到了药物副作用(大多是与其他药物同时服用所产生)。

所有的药物都是好处和风险参半的，而这些往往并未得到很好的研究。人人都听说过，每天服用小剂量的阿司匹林，有助于预防心脏病发作。情况的确如此，但程度相当有限。一项研究考察了连续5年每天服用低剂量阿司匹林的人，免于心血管问题的概率是1/1667，免于非致命心脏病发作的概率是1/2002，免于非致命中风的概率是1/3000，与此同时，服用者有1/3333年的概率遭受重大肠胃出血(换言之，如果他们不曾连续5年每天服用低剂量阿司匹林本可免遭此难)。因此，对大多数人来说[22]，每天服用阿司匹林导致内出血的概率，与免于心脏病发作或中风的概率相当，但实际上，人碰上两者的风险都很小。

2018年夏，牛津大学的临床神经学教授彼得·罗思韦尔(Peter Rothwell)和同事们发现，对体重70公斤以上者，低剂量阿司匹林完全无助于[23]减少心脏病或癌症风险，但仍构成同等严重内出血的风险。事情变得更加令人困惑了。由于约80%的男性和50%的女性超过了该体重阈值，看起来，有非常多的人不可能获得每日服用阿司匹林的益处，同时还承担了所有的风险。罗思韦尔建议，70公斤以上的人应该把剂量增加一倍(每天服药两次而非一次)，但这只是合理的猜测。

我并不想贬低现代医学带来的毋庸置疑的巨大益处，但不可否认的事实是，它远非完美，在某些方面，也并未得到广泛理解。2013年，一支国际研究团队调查了常见的医疗实践，发现146种“现行的标准做法，要么毫无益处，要么还不如它所取代的前身”。澳大利亚的一项类似研究发现，156种常见的医疗方法“可能不安全或无效”。

实际上，人类的健康不能光靠医学，医学也用不着这么做。其他因素也会对结果产生重大影响，有时，这些因素真的很出人意料。以“待人友善”为例。2016年，新西兰一项针对糖尿病患者的研究发现，如果患者评价自己的医生“极具同情心”，那么，他们出现严重并发症的比例较之通常情况要低40%。一位评论员说，这简直可以“跟最密集的糖尿病药物治疗相媲美了”。

一言以蔽之，同理心和常识这样的日常因素，跟最先进的技术设备同样重要。至少在这个意义上，托马斯·麦基文或许正说到了点子上。