自从有政府和药物那天开始，政府就一直试图监管药物。为保证可执行性，监管范围不得不有所限制。大多数医学制剂都混乱不堪，也没什么用处，几乎不可能对它们进行监管，但啤酒在古代是个例外：医生为它写下处方，病人感受到它的效力，酿酒师称重评估，官员监控它的价格与成分。以古巴比伦第六任国王的名字命名的《汉穆拉比法典》（The Code of Hammurabi）对啤酒的生产与销售设定了限制。4000年前，欺骗顾客的酿酒师会被扔进河里。

其他法规的制定得益于医务工作者的努力，他们想要强制推行自己选择的知识，以防别人与自己竞争。名医通过法律来规定自己治疗方法的正确性，并将胆敢与他们争辩的人裁定为谬误。药品的纯度一开始只与信誉相关，但就像其他信誉问题一样，它逐渐招致了立法条文和烦琐的程序。1518年，英国的监管体系与伦敦皇家医师学院同步建立，是医疗行业利用16世纪的官僚制度来重获权力、声望和集中控制的手段之一。学院的设立是为了对药品和使用药品的人进行管理，并被授权判定哪些药可以使用，哪些人有从业资格。

几个世纪后的今天，利他主义与自私自利仍然同时存在于医药行业的监管动机之中。1909年及1912年，英国医学协会两次公布了关于“秘方”的报告，敦促国会设立一个委员会来调查假药偏方。人们自行用药的情况让医生们很反感，哪怕他们具备医学依据的处方效果可能和民间偏方一样糟糕。此外，1917年的立法在一定程度上限制了药品销售宣传方式。制药公司不允许对尚未获得公认的疗效进行宣传，这是有史以来的第一次，不过只是针对性病和癌症相关药品，而其他药物还要等待更长时间。

这种限制只是聊胜于无，因为要证明药物有效性，所需不过几句个人意见。1925年的《治疗物品法案》（The Therapeutic Substances Act）尝试以一种有局限性但十分客观的方式进行规定：保证药物的成分说明准确无误。到20世纪50年代末，尽管有了一些措施，但英国的药物监管体系比起400年前仍然没有太大进步。制药行业与过去的药店不可同日而语，但司法管制却大体上没什么变化。

从历史来看，药物监管并没能为病人带来什么好处，却保护了医生的地位与收入。这两个群体都有种幻觉，感到药物是普遍有效的，因此监管的作用就是让人们在付钱后能获得他们想买的药品。这就是对法规的全部指望。

直到大约200年前，精确地控制药物中的化学成分还是件不可能的事，除非监管者愿意一直在制药工人旁边盯着，以确保制作过程没有问题。在其他情形下，由于缺少化学技术手段来进行产品分析，事实上不可能知道产品里到底是什么东西。如果这件事无关紧要——这些药方很可能都没效果，或者都有毒性，就不是什么问题。但随着药物有效性的提升，法规也得相应跟上。保罗·埃尔利希在1910年发明了撒尔佛散，于是英国海外贸易局开始对声称含有这种成分的产品进行检查。化学进步让成分测量成为可能，而且这些成分的浓度确实是举足轻重。

消费者不可能一尝就知道药物纯度，也不可能吞一粒药片看看效果，就对药效了如指掌。由于存在信息不对称，药品的制造与销售就显然不能成为完全自由的市场。一片药里含有多少毫克有效成分、可能效果是什么，就类似于一口食物中含有多少大卡热量、一袋咖啡的原产地是哪里。药品成了经济学家所说的“信任品”，即普通人无法自行充分评估的商品。民众只能信任那些制造商和供应商，这就需要通过监管来避免信任被滥用。

19世纪末，美国农业部（USDA）越来越关注商品出售前的掺假行为。化学的力量崭露头角，让制造商更有能力在食品上动手脚，而农业部发布的一系列报告引发了公众对这一问题的担忧。为了改变食物的颜色、重量、气味或外观，他们往里面加了什么东西呢？这些添加剂安全吗？哈维·华盛顿·威利（Harvey Washington Wiley）自1883年起担任农业部的首席化学家，他对这些问题进行了成功的普及宣传。1906年，他的努力得到了回报，西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）签署了《食品和药品法案》（Food and Drugs Act），也常被称为《威利法案》（Wiley Act）。这部法案是化学家的荣光，赋予了美国农业部检查食品与药品的权力与责任，从而让它有权调查这些商品在制造与销售过程中的欺骗行为。

有趣的是，这部法案并未限制商家对产品做出健康声明，而只是不允许他们在原料上有所欺瞒。法案的起草者原本想要更进一步，却止步于1911年，那时最高法院审理了一起关于假药——“约翰医生癌症温和结合疗法”——的案件，并规定这部法案不得阻止制造商的任何医学宣传。次年的一项修正案希望改正这个问题，在非法推介产品的形式中加入了一项“对治愈能力或治疗效果的虚假或欺骗性（陈述）”，但法院却要求证明嫌疑人在宣传商品时是故意违背自己的信念。换句话说，要证明一项健康声明是合理的，只要声明者是真诚的就足够了，声明本身是否准确无关紧要。而要在法庭上证明对方言不由衷，这显然过于困难。

1930年，农业部化学局更名为食品药品监督管理局（FDA），如今由威利的继任者负责。在此名号下，它被要求对1937年田纳西州布里斯托尔的马森吉尔公司（Massengill Company）因生产美味的磺胺制剂所造成的后果做出回应。马森吉尔公司想将这类药物制作成口服液销售，而不是通常所用的粉末形式，公司首席化学家哈罗德·瓦特金斯（Harold Watkins）便将其溶解在二甘醇（一种和防冻剂很接近、性质也差不多的物质）中，然后加入果酱调味。马森吉尔公司没有进行动物试验，也没留意关于二甘醇毒性的已知事实，就开始销售这种药物。上市短短两个多月，它就令107人丧命。

当食品药品监督管理局工作人员赶到马森吉尔公司总部时，发现公司已经意识到了自己的错误。马森吉尔公司自愿召回药物，但在它发出的通知中，只要求购买者退回药物，而对其危险性只字未提。在食品药品监督管理局的一再坚持下，马森吉尔公司才发布了第二轮警告，说明了这种药品可能会导致死亡。

当食品药品监督管理局协调力量召回药物之时，马森吉尔公司的老板仍然拒绝接受任何指责。“我们是在合法满足专业需求，而且没人能不经调查就预见到结果。”这真是个绝妙的托词，没有花力气去找，确实不可能预知结果。马森吉尔公司的化学家哈罗德·瓦特金斯倒是更愿意承担责任，在读完药品造成的后果报告后，他就自杀了。

等到尸体被掩埋完毕，人们才发现马森吉尔公司的行为几乎完全合法合规。没有检查二甘醇的毒性、没有对产品进行检验，这些都完全合法。在药品中加入致命成分也没有违反法律，因为无能并不是犯罪。马森吉尔公司对其行为造成的死亡没有负任何法律责任，而且就像此后的很多其他公司那样，他们把这当成了事件的最终结论，并为此沾沾自喜。责任对他们来说只是个法律概念，与道德无关。

它只违反了一个小规定。这种药品是作为磺胺酏剂上市的。根据法律，酏剂应当是一种含有酒精的液体，而马森吉尔公司使用的却是二甘醇，所以它犯法的原因在于贴错标签。按照1906年的《食品和药品法案》，它被处以罚款。

公众的愤怒让《食品、药品和化妆品法》在1938年得以通过。法案要求制药公司给出产品的安全性证明——不一定要在人体使用前提供，但至少要在公开上市之前。在一定程度上，这也让公司更难合法地在未经证实的情况下进行疗效宣传。但这部法案仍受限于当时对证据构成的理解。证明安全性就和证明有效性一样，不经过随机对照试验就很难可靠确定，而当时这种方法尚不存在。

20年后，从1959年开始，田纳西州的埃斯蒂斯·基福弗（Estes Kefauver）议员着手推动美国对药品的监管升级。最令他不快的是制药公司的药品定价，对安全性和有效性证明的粗陋标准也是个问题，不过重要性略逊一筹，也不那么受普通百姓关注。但基福弗感到消费者在这两个方面都需要受到更好的保护。起初，他的这类努力都石沉大海。

与此同时，在联邦德国的斯托尔伯格村中，一家名为格兰泰制药厂（Chemie Grünenthal）的公司正在一间由17世纪铸铜厂改造的厂房内尝试研发新药。照理说他们应该在寻找抗生素，但他们并没有投资多马克的实验室测试系统。这家公司发现了一种没什么吸引力的化合物，而且这也不是首创，有家瑞士公司已经对它进行过试验，但在给动物用药后，并没有看到效果，便认为它没有价值。德国人也做了同样的试验，但他们却觉得其中大有机会。

格兰泰制药厂发现这种化合物在大鼠、小鼠、豚鼠、兔子、猫和狗身上都没什么作用，所有这些动物都活了下来——这种东西似乎无毒到了滑稽的地步。这对于虔诚的药效虚无主义者来说，可能算是个挺有前景的发现，因为安慰剂效应一直都很强大。20世纪50年代的药品里充斥着毒性被低估的化合物，而它们的药效却往往被夸大。一种真正无害的安慰剂，披上现代化学的诱人外衣，可能对病人更有价值，当然也有利于提高利润。不过磺胺类药物和盘尼西林的成功，早已宣告了药效虚无主义的过时。

两位对格兰泰制药厂有所研究的历史学家指出，这家公司的举动可能是出于一种特殊的道德视角。在激动人心的抗生素大发现时期，第二次世界大战也才过去不久。格兰泰制药厂的研发负责人海因里希·穆克特尔（Heinrich Mückter）在战争时期是占领波兰克拉科夫的德军高级将领的军医，他的另一个头衔是斑疹热和病毒研究所所长。历史学家指出：“没人听说德国军队在波兰推广过医疗工作。”在他们听来，这更像是以研究所之名进行人体实验，研究的是杀人方法。

格兰泰制药厂的行为令人很难理解，他们中的一位化学家认为这种化合物的结构与巴比妥酸盐很相似，而后者是种极其有效，但也十分危险的安眠药。确实，更安全的镇静剂意味着财源滚滚，也能造福人类，但这种药物并没能对动物起到任何镇静作用。它的最大优点就是没有作用。不知是出于对化学新兴力量的某种奇怪信仰，还是相信一切化学制剂都有治疗作用的陈旧观念，又或是具有为了赚钱而哄骗他人的强烈意愿，格兰泰制药厂开始向医生推广这种药物。接下来发生的事清楚表明，当时对药物安全性与有效性的管控是多么薄弱。

如果要让一种药物在联邦德国获得销售资格，就需要对其功效进行充分而清晰的证明，以令人信服。通常做法是从动物试验观察到的效果入手，但由于这种药物没显示出任何效力，就做不到这一点。因此格兰泰制药厂只是把药物发给医生，让他们在病人身上试用，并将反馈回来的观察报告当作确认药效的证据。格兰泰制药厂给医生的建议是，这种药也许在控制癫痫上会有点儿作用（其根据最多也不过出于臆想式的乐观）；而医生们回复说，这种药可以帮助病人入睡。

由于格兰泰制药厂本就希望将他们的药物当作巴比妥酸盐的安全版，这个消息真是好极了。他们带着这些报告回到实验室中，炮制出了一个证明疗效显著的动物试验。他们将小鼠放在笼子里，并记录说，它们在给药后会比原先动得少一些。这种衡量镇静效果的方法并没有得到认可，但他们本来也没想对药物进行最高标准的检验，只是想拿到执照而已。进行试验和进行可靠的试验并不是一回事，也不是所有证据都有同样价值。给人们服用伪装成药物的糖丸，他们就会报告一大堆药效和副作用。如果告诉他们这种药片和巴比妥酸盐类似，而且更安全，就会有些人报告说他们服药后睡得好多了。只要多多记录动物的各种举动，就总能找到一种行为，和你给它们服的随便什么药物相关。科学就像锤子，只有你知道自己在拿它做什么时，它才真正有用。

1956年圣诞节，在格兰泰制药厂所在的斯托尔伯格，一名没有耳朵的婴儿出生了。婴儿的父亲在格兰泰制药厂工作，他曾经把一份药物样品带回家，给怀孕中的妻子服用。10个月后，也就是1957年10月的第一天，距离苏联的人造卫星升空还有3天，格兰泰制药厂的新药沙利度胺（thalidomide）此时公开上市。它斥重金大打广告，在50家医学期刊上购买版面，发出50000份广告传单，并给25万名医生直接写信推荐。

这种药物的商品名叫作“反应停”（Contergan），它一经上市，便获得了巨大的成功。只要有人觉得它在某个方面有效，格兰泰制药厂就乐于以此为由进行推荐。1958年，格兰泰制药厂接到报告称它能抑制呕吐，便给医生们写信声称这是治疗孕妇晨吐的“首选药物”。销售这一药物的英国公司认为这是个不错的推荐，便告诉他们的顾客，沙利度胺“对孕妇和哺乳期母亲完全安全，对母亲或孩子都没有副作用”。药品销量十分惊人，在部分国家甚至仅次于阿司匹林。

1959年，一位德国神经疾病医生给格兰泰制药厂写信，报告他的一名病人在服药期间发生了神经损伤。他询问他们，是否还了解其他类似病例。他们回答没有，但这是在说谎，他们早已接到过其他报告。到1960年，格兰泰制药厂已接到约100个病例，都是关于服用沙利度胺后出现神经损伤的情况。他们通知销售代表否认其中的联系，而且没有启动任何进一步研究来调查此事。当他们在科隆的销售代表被问及沙利度胺导致神经损伤的问题时，他这样描述自己的回答：“我尽力把他们说糊涂了。”

随着有关副作用的报告越堆越多，很难再对格兰泰制药厂的行为进行解释。“如果我是医生，”海因里希·穆克特尔1961年说，这时他仍是公司的研发负责人，“我不会再给病人开反应停。先生们，我警告你们——我不想重复之前的判断——其中有很大风险。”这是他在一次公司内部会议上的发言。但仅仅6周后，他就在一次公开医学会议上将反应停描述为“世界上最好的安眠药”。

从前一年的9月，总部位于俄亥俄州的理查森-梅里尔公司（Richardson-Merrell）就开始努力在美国获批销售沙利度胺。沙利度胺已在国际上获得广泛认可，按常规申请步骤，应当将材料交给食品药品监督管理局最新入职的审核员。弗朗西丝·奥尔德姆·凯尔西（Frances Oldham Kelsey）之前是一名科研人员，她曾对致命的磺胺酏剂进行过研究，协助证明了致100多人死亡的物质就是二甘醇。她入职食品药品监督管理局，是因为有一个职位意外空缺。她的前任因为索取一种药物的有效性证据，突然间丢了工作——据说是为了“安抚一家制药公司”。

凯尔西是“一位个子不高、苗条、谦逊的女士，笑容甜美，稍微有些龅牙”。据说她的仪表和厨艺都十分“英国式”，不管是对食物还是着装，这种说法都带有贬义。看起来，她不太可能破坏制药公司和食品药品监督管理局之间的良好关系。

但令理查森-梅里尔公司大吃一惊的是，凯尔西否决了他们的申请。她对沙利度胺的安全性和有效性证明都不满意。证据的标准要求虽然很宽松，但定义也很不明确，这就给了凯尔西自由裁量的空间。以她的理解来看，此前对沙利度胺的研究并不符合标准。

理查森-梅里尔公司所提交的不仅是沙利度胺，还有一种名为“MER/29”的抗胆固醇药物。它期望这两种药物能帮助它跻身于美国新兴制药公司的“真正一流行列”。这种抗胆固醇药物曾在灵长类动物试验中导致过耳聋及其他副作用，公司明知这些问题，却故意隐瞒不报。（后来它被部分药物受害者告上法庭，并支付了2亿美元赔偿金。）在凯尔西否决申请后，理查森-梅里尔公司重新修改了材料并再次提交。而她也再次将其否决，指出材料里并没有增加新的信息。在凯尔西看来，材料里的专家意见与其说是科学证据，不如说是买来的证书。

这家公司越来越急于向市场推广沙利度胺，不断骚扰着凯尔西和她的上司。与此同时，它还在继续向美国医生提供药物。推销和出售药物确实需要获得食品药品监督管理局的批准，但作为试验品进行分发就不必经过许可，对试验的适当性也没有特别规定。理查森-梅里尔公司的试验并不是由他们的研究人员或药剂师来开展的，而是由销售与市场部主导。市场部组织将样品寄给医生，并再三保证他们用不着报告任何结果。

在德国和澳大利亚，医生们对沙利度胺的担忧与日俱增。除了能导致神经损伤之外，它还产生了其他问题。1961年秋天，一位名叫维杜金德·伦茨（Widukind Lenz）的德国儿科医生给《周日世界报》（World on Sunday）写了一篇文章，其中描写的150名婴儿在出生时就伴有严重而可怕的罕见缺陷，而他认为这些缺陷与母亲在怀孕期间服用了沙利度胺有关。澳大利亚产科医生威廉·麦克布莱德（William McBride）在给《柳叶刀》的投稿中，也对他的病人做出了同样的判断。

伦茨给格兰泰制药厂写了封信，要求他们召回药物。“每延误一个月，”他写道，“就意味着有50到100个有严重残疾的孩子出生。”但格兰泰制药厂拒绝召回沙利度胺。在伦茨之后，德国政府也下达了产品下架的要求。

1961年晚些时候，格兰泰制药厂终于在公众压力下召回了药物——但只是在德国，而且只是为了回应海因里希·穆克特尔所谓“《周日世界报》上哗众取宠的文章”。

由于缺乏记录，我们已不可能精确评估沙度利胺所造成的伤害。但根据估计，约有1万名儿童因为这种药物而重度畸形，其中只有大约一半活到了成年。在美国，理查森-梅里尔公司销售部门的“研究”项目共发出了250万片药物。这也是个大数目，但比起其他地区的销售量来说如九牛一毛。多亏凯尔西一直拒绝批准沙利度胺，这种药物造成了不到20名美国儿童出生畸形。

格兰泰制药厂的药理学家为此感到十分内疚，正是他误以为沙利度胺与巴比妥酸盐类似。他从未想过自己研发的药物会有这样的毒性，如今却可以清楚地看到他的工作造成了怎样的后果。“我感到自己像个巴士司机，驾车撞上了一群孩子，令他们死的死，伤的伤。”他说。

海因里希·穆克特尔却不这么认为。1968年5月，当穆克特尔和其他8名公司高管一起面临联邦德国司法部的犯罪指控时，他以一段愤怒的陈述开场：“我首先要说，我认为这一指控是对我个人的严重不公。”格兰泰制药厂似乎也这么认为。他们强烈地反对这一指控，攻击杜维金德·伦茨的人品和学识，威胁记者要采取法律行动，并拒绝承认负有任何责任。在开庭3年之后，受害家庭接受了共计4300万美元的赔偿金和庭外和解。格兰泰制药厂的高管在判决时并未出席。

如果阅读公司网站对沙利度胺事件的描述，你会觉得这是家富有爱心的公司，正满怀同情和慷慨应对一场无法预知、无法避免的悲剧。格兰泰制药厂躲过了对它法律责任的最终审判，便得意扬扬地宣传自己在道德上也是清白的。销售沙利度胺的英国公司迪斯提勒（Distillers）也是同样的德行，拒绝承担任何法律或道德责任。只是由于迪斯提勒的个人股东们对此十分憎恶，《星期日泰晤士报》也一直紧追不舍（在英国法律禁止媒体讨论沙利度胺的10年中，他们进行了大量调查，并从1972年开始进行曝光），公司才被迫支付了赔偿金。

在美国，沙利度胺丑闻让基福弗议员的药品听证会起死回生，结果是在1962年10月10日最终通过了《基福弗-哈里斯修正案》（Kefauver-Harris Amendments）。如今，一种药物在获得食品药品监督管理局批准之前需要接受更严格的有效性和安全性证明。同时，“知情同意”（informed consent）的概念也被引入美国法律之中，制药公司被要求向公众如实披露自己产品的副作用。埃斯蒂斯·基福弗相信这项修正案是他“最出色的成就”，因为它保护了美国人的安全。约翰·F.肯尼迪（John F. Kennedy）当时说：“我不觉得这有什么可特别骄傲的，要用一场国际灾难才让我们意识到，药品的第一要务在于安全。”不过对于自己所采取的响应措施，他还是很骄傲。在当选总统并将基福弗的修正案签署生效后，他告诉国会：“医生和消费者都应当获得保证，确定今天市场上的任何药物和治疗仪器都是安全的，并且能取得预计的疗效。”

这是种典型的政客语言，表现出怀疑、不确定或谨慎都会有碍进入白宫之路。肯尼迪和基福弗对他们的善行满怀信心，但这种自信却用错了地方。

沙利度胺的故事让我们意识到认知的弱点。这种药物的副作用之所以能引起人们的注意，并不是因为它能致死致残，而是因为这种致残方式特别少见。是特殊的畸形性状引发了关注，而不是发生的数量。如果这种致命性是通过肺炎或其他常见疾病表现出来，恐怕还要花上更长时间才能被发现。在用药过程中，医生们仍然没有获得理解药效所需的充分信息，即使是最好的医生也是一样。

但世界各国在处理此事时都没有认识到这一点。政府赋予监管主体以新的权力，但对药物的基本概念仍然大体缺失：药物的危害与收效之间的平衡性难以预测，整体偏向哪方，通常不会立即显现。很少有人能以开放的态度深入思考有效性与安全性的最佳评估方式，而立法过程却是一路凯歌。

沙利度胺在德国的下架不是政府行动的结果，也并非出于制药公司的谨慎与同情，而完全是因为媒体的负面报道，这种情形令民众备受打击。新监管法规在世界各国落地，几乎都是照搬美国食品药品监督管理局的套路，其中有些发挥了作用，有些反而帮了倒忙。