到1980年，以可靠方法进行药物研究的需求越来越凸显。被吸引致力于这项工作的人会面临两个问题，其一是他们起初就已经知道的：医生对于大多数治疗措施的效果都并不清楚。而另一个问题却出乎意料：有时即使当真正的证据被摆在眼前，医生仍然会当作没看见。习惯的力量如此强大，而临床医生更偏好相信巧妙的解释，而不是直白的统计证据。研究者不仅需要改变医学思维，而且需要赢得真心拥护。

要改变固化的观念十分困难。19世纪针对顺势疗法开展过两次早期随机双盲安慰剂对照试验，第一次在1835年，第二次在1879-1880年。两次试验都证明顺势疗法药物与外观相同的安慰剂所起的作用没什么两样。《英国医学杂志》甚至盛赞参与第二次试验的顺势医学论者，说他们应当“获得高度赞誉，因为他们冒险参加了一次会对一种广受欢迎的理论造成莫大危险的试验”，以此来吸引医生的注意力。但两次试验都没能获得理解。顺势疗法的信奉者没有被试验结果或方法说服，继续开出已被证明毫无用处的治疗处方，保守的医生甚至退回到更差的治疗方法上。系统性检验清楚有力，却遭到了忽视。

所以医生们对几次阿司匹林试验的结果殊少留意，似乎只是历史的又一次重演。他们不信任试验，不理解也不喜欢统计技术。这种药物确实被证明有效，但医生们就是不采用。

“在这期间，理查德·皮托开始研究阿司匹林的问题，并给出了一份极其优美的综述。”埃尔伍德说，“这让阿奇高兴极了。”皮托是一位对医学具有兴趣的统计学家，他归集了研究阿司匹林对心脏病作用的6次试验数据，并用更娴熟、更具说服力的统计技巧将它们整合了起来。这起了点儿作用，但十分有限，大多数医务工作者仍然对此无动于衷。

关于阿司匹林作为药物的进一步发展情况，卡恩博士在他的《心脏病百科全书》中这样写道：“路易斯等人1983年在美国开展的研究正是时候，它预示了一个新时代的到来，在这之后，阿司匹林便成为广泛使用的救命药物。”他解释说。这次试验展示了惊人的疗效，让心绞痛患者的心肌梗死发病率下降了一半。（心绞痛是描述人们心脏供血不足时所感到的疼痛，从古至今都是这么叫；其拉丁文原意是指胸部附近的勒紧式疼痛：心脏的一阵痉挛。有时人们会形容说自己觉得快要死了——而他们中有一些确实已濒临死亡。）

在理查德·皮托综合几个阿司匹林试验，并更可靠地证明了这种药物延续生命的作用之后，卡恩所提到的1983年研究才开展起来。皮托的综述所涉及的病人数量要多得多，而且用于证明发生变化的指标也更重要——心肌梗死发病率虽然可取，但存活率更关键。但心内科医生们并未被皮托说服，正如他们对待此前的埃尔伍德和科克伦一样。卡恩指出他们对路易斯在1983年的研究更关注，但他也错了。心内科医生几乎没想过要用阿司匹林，在他们的卓越引领下，原本开过阿司匹林的家庭医生也不再相信这种药。

卡恩在回顾此事时表现出了迷人的乐观，他一厢情愿地相信心内科医生会很快明白过来，认识到这些第一次摆在他们面前的高质量证据有多么关系重大。他认为在错过了最初的结论性证据后，他们反而能开放胸襟，关注到后续的试验数据。这种信任充满善意，但却大错特错。

心内科医生继续沉迷于他们最喜爱的理论中，对于显而易见的事实无动于衷。要吸引他们，阿司匹林不够新鲜，也不够强效。他们更喜欢华法林、双香豆素和其他抗凝药，这些药物能让人真正看到效果，因为它们常会引起病人大量出血。很多人因失血过多而死，这就加深了心内科医生的印象，更让他们感到药效强劲。而心内科医生就和所有医生一样，也有过给病人放血至死，还要让病人相信这是为他们好的光荣历史。（后来有大型随机双盲安慰剂对照试验对抗凝药在心肌梗死中的应用进行过研究，结果表明它们毫无用处。）

为心内科医生撑腰的是美国食品药品监督管理局。1980年年底，食品药品监督管理局拒绝批准一家名为斯特林（Sterling）的制药公司基于新试验数据来推广阿司匹林。这家公司受皮托的综述启发，想要宣传阿司匹林“被证明能有效降低曾患心肌梗死者的死亡或复发风险”。而食品药品监督管理局和大多数心内科医生一样无法理解这一证据，因此禁止斯特林公司这么操作。问题在于这会影响广告宣传，因为阿司匹林的注册信息是一种治疗发热和疼痛的药物，如果没有食品药品监督管理局的准许，就不能宣传它可以治疗心脏病。斯特林在投资阿司匹林时已经是冒着风险，因为关于它的专利早已过期，而现在食品药品监督管理局又禁止它通过宣传来让医生了解这种药物已被证明的疗效。如果医生愿意，他们仍然可以给心肌梗死患者开阿司匹林——没有强制性规定要求他们遵循食品药品监督管理局的想法，但很少有人觉得它能这么用。

1983年，斯特林又尝试了一次。这次情况有所改观，它说服了食品药品监督管理局正式听取申请，并请皮托和埃尔伍德飞过去演示数据。委员会饶有兴致地聆听了第一位到达者解释阿司匹林预防心肌梗死背后的理论依据。

在迪尔米德·杰弗里斯的药物史著作《阿司匹林》（Aspirin）中，对英国医生们上前陈述后的双方激烈碰撞有一段精彩描述。委员会不信任埃尔伍德在医学研究理事会的两次试验所得出的数据，更重要的是，理查德·皮托关于来自不同试验的结果可以被有效整合并得出稳健结论的说法也说服不了他们。

皮托身着定制的棕色灯芯绒外套，没系领带，稍有些长的金色头发散落在领子上，在满屋子西装革履的高管当中形象独树一帜。他明说已经预计到会有人挑战他的观点，他可没有心情被多半对英国科学态度不恭的美国专家组居高临下地对待……他的临场发挥方式比小组成员常见的更随意，而他的讥讽语气似乎是在暗示，如果美国人理解不了他的陈述，那就是他们的问题。

据埃尔伍德回忆，会议陷入了崩溃。失望的皮托开始骂人为傻瓜、白痴，而斯特林将阿司匹林推广给心肌梗死患者的申请又未获批准。

一年多后，1984年12月，食品药品监督管理局再次聆听了斯特林的申请。这一次皮托把自己和演讲内容做了全方位包装，打造成委员会期望的风格。他没有再一边解释一边潦草地写几笔，而是准备了幻灯片，并用一身西装代替了灯芯绒外套。

你会听到有些医生说，如果药品没有经过几百人参与的试验验证，就根本不值得考虑。这不是医学智慧，而是统计上的无知。

如果一种治疗措施对于常见疾病具有中等效果，皮托解释道，那它就能挽救许多人的性命。

这些人中有些已经老了，有些是还不如死掉好的恶人，但一大部分人还只临近中年，还有大把机会可以享受生活。因此这件事值得一做。

这一次，委员会被说服了，食品药品监督管理局批准将阿司匹林作为心脏病人的救命药物。一年后，美国卫生部部长向媒体解释了这种药物的疗效。

杰弗里斯的描述十分生动，但没有提到延误所带来的后果。从食品药品监督管理局否决斯特林的首次陈述到批准第二次陈述之间，心脏病还在继续完成它的日常杀戮。光是在美国，就有2万人在那年死去，而阿司匹林原本可能留住他们的生命。食品药品监督管理局的管辖权仅在美国境内，但它的影响力却是全球性的。食品药品监督管理局的迟迟不批准造成了巨大影响，全世界其他政府在阿司匹林疗效广告上的延误也是如此。为什么在食品药品监督管理局批准之后又过了一年，卫生部部长才在媒体前举起一盒阿司匹林？即使科学已经给出了肯定的答案，官僚的反应却还是滞后。

在学术论文、会议演讲、广告和新闻发布会的影响下，阿司匹林逐渐被接纳。卡恩博士的百科全书显示，到1983年，心内科医生已经热情地将它采纳为心脏病的治疗方法。英国心脏基金会在1987年试图调查确认实情是否如此，他们计算了冠心病重症监护室——心脏病实践的顶峰——给病人服用阿司匹林的频率。结果是在那些可能因此活命的病人中，拿到药的不过十分之一。

“抗生素”一词的原意并不是指可以杀灭感染性微生物的物质，而是一种微生物为向另一种微生物发动战争而制造出的生理产物。有些微生物经过进化，在自然选择的作用下制造出特定分子用来攻击我们。而正如所有具有正面疗效的药物都同时存在危害性，有害的微生物也可能提供帮助。

引发产褥热的链球菌已不再像从前那样折磨着那么多母亲，虽然还有些零星病例，但上一次流行性爆发还是在1965年的马萨诸塞州波士顿市。我们还不清楚发病量下降的原因，这或许意味着这种细菌已经朝其他方向进化，不再导致疾病，或至少不再导致这种疾病。虽然如此，链球菌仍在我们身边，仍然保留着大部分基本分子装备。它的一种致命方式是产生一类作用于人类血液的分子，以阻止血栓形成，或者将已形成的血栓击碎。从链球菌的角度来看，这种药物能让它避免被宿主埋藏在血栓中的防线拦截。

从20世纪50年代开始，医生就在对这种被称为链激酶的分子药物进行试验。就算链球菌不存在，这种药物也仍然具有溶解血栓的能力。在此后的数十年间，为检验其是否能有效清除冠状动脉中的血栓，科学家开展了一系列试验。但到食品药品监督管理局同意为阿司匹林修改标签之时，链激酶已被基本否定。它显然太过危险——引起的出血比抗凝类药物更严重，而试验结果也令人失望。确实，它们都失之于规模过小，无法给出可靠的答案，但心内科医生不会因为这种区区小事而放慢脚步。他们已有了一些试验结果，接下来就可以试试别的办法了。

合并多次小型试验结果的做法开始变得流行，人们把类似的试验归并在一起，以提高结论的正确性。理查德·皮托参与了一项综述研究，将33个关于链激酶的独立试验数据整合起来。单独来看，这些试验都太小，以至于结论毫无意义，但综合起来就能得出一个出乎意料的结论：链激酶确实危险，但却有效。比起阿司匹林，它更容易引起有生命危险的大出血，但同时也更能阻止致命的心肌梗死。权衡来看，链激酶仍然有益，能够拯救生命。理查德·皮托与他的两位同事、心内科医生沙林·优素福（Salim Yusuf）和试验专家罗里·柯林斯（Rory Collins）一起，将这次分析结果发表在专业心脏病学杂志上。但读过这篇论文的心内科医生大多并不相信它。

面对一群对医学知识的本质知之甚少的专家，研究者准备采用另一种策略。他们已经解释了关于阿司匹林和链激酶的真相，而多数心内科医生对此置之不理。现在他们要想办法让这些医生有所进步——既然医生显然并不理解科学方法，那么就应当把精力放在对他们的教育上。

大量被设计用于双重目的的试验因此出现，这既是为了试图警示心内科医生，让他们了解真相，也是希望在这个过程中继续发现一些新知识。比如说，如果你让病人同时使用链激酶和阿司匹林，会发生什么呢？由于链激酶具有过量失血的风险，是否能够找出哪些人更可能因此丧生、哪些人更可能获救，从而更有效地选择给药人群呢？

这次新试验规模庞大，因此没有被列在组织者名下，而是被独立命名。试验参与者实在太多了（而且也都在医学上十分自负），根本没法以其他方式冠名。ISIS-2（International Study of Infarct Survival，梗死存活国际研究）是该系列试验中的第二个，第一个试验着眼于β受体阻滞剂及其帮助患者在心肌梗死中存活的能力。现在这第二次试验招募了17000名心脏病人，并将他们分为4组，第一组服用阿司匹林，第二组服用链激酶，第三组同时服用这两种药物，第四组什么都不服用。但鉴于阿司匹林和链激酶都已被证明能挽救生命，决定在对照组中什么都不用，在道德上似乎有违常理。

试验结果于1988年发表。没有用药的病人在心肌梗死发病后一个月末还有87%存活，阿司匹林使存活率有所上升，链激酶也是。事实上，这两种药的效果相当类似，对生存概率的提升幅度也差不多（存活率的绝对增长量略超过2%），只不过其中一种效果较为强烈——作用和副作用都是，而另一种较为温和。同时给药时得到的结果是最好的，在这组中有92%存活满一个月。这两种药物同时使用，能将死于心肌梗死的相对风险降低约40%。

这次的试验规模如此庞大，结论如此肯定，终于引起了人们的关注。英国心脏基金会在ISIS-2试验开展之前发现，有10%的心肌梗死病人在服用阿司匹林。而当试验结果发表后的次年，即1989年，他们重新调查了一次，这次的结果是90%。

理查德·皮托协助设立的研究机构还在继续运行，还在开展大型试验，并报告它们的成效。据他们估计，仅在英国，阿司匹林一年就能阻止约4000例死亡。如果所有想服用阿司匹林的人都确有需要，也都能取得药片，这一数字将是7000。医学对人类健康的主要价值就在于这些温和效果的累积。

美国儿科医生威廉·西尔弗曼在为他的病人造福的战役中备受鼓舞，他曾说过：“需要克服的是幼稚的‘全或无概念’。”参与双盲随机对照试验的病人是冒着风险的，因为很可能一种治疗方法会好于另一种，而病人对能获得哪种治疗无法控制。以ISIS-2为例，只要去掉安慰剂组就能避免一些伤害——如果心内科医生能多一分谦虚、多考虑数量，光是在参与试验的病人中就能避免约17例死亡。（如今的心脏病学已经在相当程度上吸取了教训。也就是说，很多心脏病治疗措施都是基于充分的证据，但也有很多不是这样。）

需要以文化、法规与理智，以一切努力来保证每一种新的医疗措施都只被用于随机试验，只有当其效用被确认时，才能被用于试验以外。在此之前，医生必须只为了理解未知药物或疗法而使用它们，并对此负有道德上的责任，而病人对自己提出的治疗要求也应负有道德责任，这些治疗手段要么具有充分证据支持，要么是作为寻找此类证据的试验的一部分。

没有一个监管体系能够鼓励所有创新，同时扼杀所有错误。不管开展多少试验都不能保证所有医学决策都是基于最坚实可信的证据。但这都不是停止尝试的理由。