大约25年前，医生们开始用一类新药来治疗病人。

虽然有些心脏病人是死于冠状动脉中的血栓，但也有其他的死亡原因。特别是在过去曾发生过心肌梗死的患者身上，心电活动的协调可能会出现问题，让心脏停止跳动，而仅能颤动。这种情况下需要对病人施以电击，从他们胸部的电极板释放电流，重启心脏的传导系统。这种医疗手段有点儿类似将电脑反复重启，有时它能起效，但有时也会失败。

基于预防胜于治疗的理念，心内科医生想找到保护心脏免于发生此类问题的方法。他们注意到心电活动的某些特定模式可以用来预测疾病的发生。每个人的心脏在一天中至少都会有几次偏离正常节奏，不是多跳一下就是漏掉一两次。但在经历一次心肌梗死后，心脏经常额外多跳几次的人就有很高风险会因心电活动突发失调而猝死。

为防范此类额外心搏，抗心律失常药被研发了出来。这正是医生的失败之处，他们推断，如果能抑制额外心搏，就能延长患者的生命。这作为一种理论无可厚非，但理论只不过是有待检验的假设。曾几何时，心内科医生还因为无法解释阿司匹林稀释血液的机制而对其有所怀疑，但对于抗心律失常药，他们却似乎这么就满足了。也许是因为这些药比较新，在他们心中就与现代科技的一切诱人之处联系了起来，对此他们可要有信心得多。不管是出于什么原因，他们虽然知道自己的知识存在缺漏，却相信这并无大碍。对于这么明显有效的药物，何必还要劳烦进行检验呢？为什么要耽误这种或许可以救命的药呢？

一位名叫伯纳德·劳恩（Bernard Lown）的医生在美国心脏病学学院1978年的会议发言中，明确陈述了这种想法。每年有40万人因心脏骤停而猝死，劳恩说，能救他们的办法就是阻止他们死前出现的额外心搏。他承认并没有直接证据表明阻止这种搏动异常就能阻止死亡，但当人们以这种速率死去时，有什么必要非得等到理论被确认呢？“在医学中，”他解释说，“尚不完整的答案也能带来可观收效，而且常常早于完善解决方案的出现。心脏猝死就是这种情况。”

有几位医生表示了异议，他们认为仅有不完整的知识是不够的，并提出应当通过试验来证明抑制额外心跳的药物确实能够救命，但几乎没人理睬他们。托马斯·穆尔（Thomas Moore）写有一本关于这一大混乱时期的著作，他说道：“在美国医学界，谨慎的话语很少真能阻挡治疗的风潮。”这和奥利弗·温德尔·霍姆斯的想法异曲同工，美国人就是喜欢英雄式的救治。但仅将其归咎于美国人似乎也欠合理，在欧洲及其他地方，这类药物也被迫不及待地投入使用，苏联还自行研发了其中一种新药。

抑制额外心跳就能救命的观念在20世纪70年代就已被确立下来。1979年，美国医生一年要开出1200万张该类药物的处方，以使全体国民的心脏都能规律有序地跳动。1981年，《新英格兰医学杂志》的一篇评论文章赞扬了这类药物的功效，其中一种药物被描述为“目前抗心律失常医术的重要补充”。这个说法听起来有点儿不够现代，甚至带着中世纪的味道，而其背后未经检验的观点也一样陈旧。

为在药品投入使用前就确保其安全有效，美国相关法规已施行了将近100年。每当药品灾难性事件发生，将法规嘲弄得不值一文时，又会给它带来一点点进步。进步永远不够，但总在发生。20世纪七八十年代，证明有效性的要求中仍然没有明确应当如何衡量“有效性”。比如抗心律失常药物在心内科医生的眼中很有效，这对于食品药品监督管理局来说已足够，心内科医生自己也认为足够了。直到今天，食品药品监督管理局也仍然没有强制要求证明死亡率一类的硬指标。软指标通常也能获得认可，比如此例中的抑制额外心跳。

要开这些药，主要途径是通过“同情用药豁免”（compassionate use exemptions），即允许对无法等到试验完成的重症病人使用实验性药物。豁免的整体思路在于预设这些药物很可能在试验完成后被证明确实有效，即认为新药更可能具备正面疗效，而不是危害。同情用药允许在试验以外开具新药处方，因此医务工作者在形成观点时往往是基于道听途说，或是连二流方法都算不上的随意观察。医生们觉得这类药物效果挺好，额外的心率被有效抑制。有些病人死了，但他们在那时心脏都已受损，毫无疑问，总归有人是要死掉的。心内科医生觉得如果不是他们的新药，还会有更多人死亡。

测试此类药物的一次重大尝试是在1983年，对象是一种名为氟卡尼（flecainide）的药物。氟卡尼会干扰心脏细胞对钠离子的利用，从而控制心脏收缩，调节整体心率。

一如往常，当医生们被说服对什么东西测试一下时，他们的目的并非想检验自己的理论是否正确，因为对于这点他们早已深信不疑。他们的目的是要说服其他具有不同看法的医生。第一次研究以55名病人作为对象，结果很容易想见，受试数量太少，无法确定药物的真实效果。第二次研究是针对一种叫作美西律（mexiletine）的类似药物，这次他们招募了630个人，但数量仍然过少，因而无法给出答案。得不出结论的部分原因在于，一旦治疗组中的死亡人数开始超过安慰剂组，研究就会提前中断。既然试验并不是朝着证明医生们确信的疗效而去，那就没必要进行试验了。试验总结中记载，这种药物确实表现出控制心率异常的效果。这暂时就够用了。

还是在1983年，在百慕大召开了一次由氟卡尼的制造商赞助的心脏病学会议，会上对于这种药物的观点仍然是正面的。医生们明知道自己缺少试验数据，但还是乐于认为这无关紧要。“我们不必等拿到所有信息再开始推广这种药物。”一位医生说。随便把他们的哪位病人送去参加试验都需要一大堆书面材料，以及知情同意的正式程序，还不如直接把未经可靠试验的药物开给他们，什么材料都不用。

到1984年，这一事项仍然悬而未决。部分专家认为药物有效，另一些则不这么想。缺少可靠的试验，最有用的不过是这些意见了。食品药品监督管理局基于心内科专家的意见批准了氟卡尼。但他们也注意到，有少数医生担心氟卡尼具有危险性，因而建议在使用中“应当遵医嘱，仅用于治疗收效超过风险的病人”。鉴于医生们除了自己的乐观主义之外并无其他决策依据，此后发生的情形不难想见，这类药物的处方量持续上升。

食品药品监督管理局心中所想已透过他们的文字流露了出来，仍然是那种古老的观念，即疗效是确定的，而风险是不确定的。此外，无论医生本人的态度如何，个人意见是不可能用来评估风险的。

托马斯·穆尔在《致命的药物》（Deadly Medicine）一书中记载了抗心律失常药物的历史，其中写到了另一个问题：制药企业的研发成本一年达数十亿美元，而花在药物推广上的钱甚至比研发费用还高。在医生们看来，这些广告预算并不重要，只有很少一些医生感到自己的观点会受广告之类粗糙信息的影响，他们确信自己的决策是基于为病人理性权衡最优方案的能力。然而有证据表明，医生已经受到了误导。在一项研究中，他们观看了关于同一种药物但形式不同的广告，结果有一半医生认为其中一种药物要比“另外一种”好得多。种种研究屡次证明医生会被广告影响，这又是一件医生自己并不怎么相信的事。

由此可见，医生不仅未能要求获得坚实证据，而且也没有意识到自己在形成关于药物的意见时，有多大程度受到了制药公司市场营销的影响。监管机构并不去确认药物受过可靠而精确的检验，而医生对此也漠不关心。既然政府部门和医疗行业都没好到哪儿去，光是责备制药公司不该利用这种现状，似乎也有些不合情理。

这让真正像样的研究滞后了好几年，直到1987年，才终于有一项针对这些心脏药物的大型双盲随机对照试验启动。就像早先的小型试验一样，它的目的并不是为了检验药物，而是为了说服怀疑者，让他们多开些药物。参与试验者早已知道药物有效，他们甚至争取将这项花费4000万美元、涉及100多家医院的试验设计成只观察有利证据。他们觉得任何其他内容都只是在浪费时间和金钱。制药公司对此开心极了，他们并不是想销售一种明知有害的产品来谋财害命，而只是与大部分心内科医生一样，抱有未经推敲的乐观主义。尽管自沙利度胺以后，出现了种种令人生畏的限制，让试验变得困难重重、人力物力花销巨大，但还是有一些热心人士将它开展了起来。

这次试验几乎失败了。它要求医生在让自己的病人参与试验时，不能知道他们获得的是安慰剂还是某种有效药物。试验中使用了三种药物——氟卡尼、恩卡尼（encainide）和莫雷西嗪（moricizine），都属于能抑制额外心率的种类。在很多临床医生看来，这个试验是不道德的：这些药物明显很棒。很多心内科医生拒绝让自己的病人参加，由于缺少志愿参与者，整个计划几乎流产。在条件适合的病人中，有三分之二拒绝参与试验，因为他们的医生建议说这些药物肯定有效，而万一被分到安慰剂组就可能让他们丧命。

这次试验原本计划开展5年，但只过了2年，便在1989年4月提前结束。所有这些药物都成功地让心脏不再出现额外跳动，但同时心脏压根儿就不跳了。其中两种药物——恩卡尼和氟卡尼——被证明会置人于死地。试验证明，额外心跳会导致病人死亡的观念是错误的。

试验结果的细节在一个周一早晨被告知给参与人员，但并没有立刻对外公开。当周周五，在一次关于该试验的会议上，一位主要研究人员遭到了攻击。“你们太不道德了！”听众中的一位心内科医生大声喊道。他们并非因为试验结果而愤怒，这时他们对此还不知情，令他们愤怒的是试验本身。这位心内科医生争论道，药物那么明显有效，将它们与安慰剂对照进行试验就是在谋杀，是不道德的。

据称，仅仅是在美国，试验中被证明有害的两种药物就共计害死了约5万人。比起性命终结于水蛭、放血及贯穿大部分历史时期的各类医疗操作的人数，这还只是个小数字，但它们都是同一种思维模式的结果，同样出自医生相信自己直觉的思维习惯。

当试验结果被公之于众时，许多医生仍然当作没看见，他们依然笃信自己的观点以及个人经验，相信这些药物对病人有益。他们都曾有过开药后病人恢复不错的经历，便以此为理由辩称，如果他们停止开药，有些病人就会死去。“这倒没错，”食品药品监督管理局十分吃惊，并回应道，“但会死得少些。”

其他医生只是简单地给病人换用其他同类药物，这让竞争性的制药公司乐见其成。其他这些药物未被证明有害，是因为它们还没有经过可能发现此类危害的严格检验。同样，它们也被假定能通过抑制额外心跳来发挥作用。很多医生还继续相信它们一定有用，毕竟这很说得通。接着又有一次针对莫雷西嗪的试验被启动。第一次试验并未证明这种药有致命危害，但当死于莫雷西嗪的人数超过了安慰剂组时，第二次试验也被提前终止了。

最大的失败并不在于医生被证实害死了大量病患，而是当他们得知自己的所作所为时，仍然不肯修正他们的信念。其他一些同类新药也陆续被证明有伤性命，使用这些药物的风气有所遏制，但并未消失。穆尔诘问道：“要用多少证据才能说服医生抛弃一种理论，即使这种理论在最初被接受时就从未有过证明？”有些医生只是觉得这些药应该有效，就基于这一点情愿坚持使用。

“医生仍然有践行自己医学判断的自由，”在书的结尾，穆尔这样写道，“仍然可以给具有心脏期前收缩症状的病人开具（此类药物）。”