这世上的可能性太多，无法一一测试。我们会基于自己的理论或前期经验，挑选出最有可能的那些。在生成可检验的假设时，科学更像是一门艺术。

我们或许有这样的预设，一种新的分子药物可以治疗某种疾病，或者某种传统草药可以救人一命。有理由以此为出发点，来检验事实是否如此，特别是当类似的分子药物或草药在此前已有过效果。预设是开展试验的最好理由，却是试验的最糟替代。而且无论我们有多么自信，都需要将试验设计成能够证明我们是错误的。

人们普遍对传统疗法存有偏好，因为他们很难相信已经使用了几百年乃至几千年的疗法居然会没有效果。另一种偏见则与之矛盾——我们一面倾向于相信古老的疗法必有可取之处，另一面又偏爱所有看起来最现代的东西。

医生也和其他人一样，受这两种偏见的影响。而涉及对新理论的检验时，反而是后者更让他们忧心。自从对照组开始成为医学试验中的常规程序，医生就因其中的不公平而焦虑得浑身发颤。他们强烈地假定新疗法会优于旧疗法，因而担忧控制组中的病人是受到了不道德的对待，失去了最好的治愈或缓解机会。

如果这大体是正确的，正如在ISIS-2试验中那样，那么临床试验就真的有问题。它们或许有益于社会，有益于人类中的绝大多数，却以牺牲实验参与者为代价，牺牲那些得到安慰剂或旧疗法的病人。

自从有效试验法开始运用，医生和相关观察者就烦恼于他们得要求受试者做出莫大的无谓牺牲。而如果你相信所有接受检验的选项都有相同的成功概率，那么你就能带着愉悦的心情进入试验。从自私的角度来看，如果新疗法可能比原有的更好，那么病人就应该想尽办法躲开试验。他们应该牢牢抓住医生觉得最有可能见效的任何东西，医生也应该鼓励他们这么做。你要相信，医生会为了你的最大利益工作，而不是为了社会上遥不可及的其他人。

这些焦虑情绪尤其困扰着看护患癌症儿童的医生。40年前，有大约三成癌症患儿能被治愈，而今天这一数字已升至超过七成。同样在这40年间，成年癌症患者的治愈率却几乎没有变化，即使尼克松总统在1970年曾声明要带领美国向这种疾病宣战。[德特里克营的细菌战研究旧址也因此被改用于抗击癌症，默克公司曾经在研发链霉素时参与过那里的工作。]

在研究如何最好地治疗儿童癌症患者方面，投入的力量就没有那么多。这类癌症很少见，其治疗也集中在少数专科中心。因而这些学术机构就成为最常开展临床试验的地方，同时它们还有些其他优势。罗伯特·威特斯（Robert Wittes）在2003年刊登于《新英格兰医学杂志》的一篇评论文章中表达了如下判断：

由于某些还不明确的原因，很多儿童型癌症对治疗具有积极反应，长期以来，痊愈都是可行的治疗目标，也是医生采取行动的强大动力。发展顺利的肿瘤生物学加之合作型临床研究的社会导向，让美国大多数癌症患儿都能在登记参加临床试验期间接受癌症确定性治疗。其中的好处意义深远，儿童所患的多数癌症都能够被治愈，这是现代医学的重要成果之一。

评论文章指出，成人所患癌症相对而言较为多见，治疗成功率较低，所以医生也没能进入良性循环，即受前一年创新成果的鼓舞而投身于新的创新之中。这些原因导致绝大多数成年癌症患者无法通过临床试验获得治疗。尽管他们人数众多，能为研究提供充足的机会，却从未引起同等程度的兴趣。罗伯特·威特斯在为《新英格兰医学杂志》撰写这篇文章时，对于儿童治疗的成功十分欣喜，却对成人的治疗失败非常气恼：

在医生所做的许多事中，最稀奇的恐怕就是参与合作型临床试验。这一工作在晋升至终身教授的典型学术路径中被相对低估，受政府资助机构的支持不足，面对的知情同意法规要求大大超出常规关怀所需的程度，每年还要面临更严格的监管。无怪乎临床试验工作者偶尔会心生怀疑，不知道社会是否真心想让这类工作继续开展。

且不论他对开展临床试验所面临的重重困难的抱怨，这里面是否有道德问题，那些在试验中被分配到旧疗法的孩子是否在为医学进步而牺牲生命，儿童癌症治疗的伟大进步是否是以那些没能获得最新疗法的受试儿童为代价。

新疗法在儿童（或成人）身上试用之前，其实已经经过了大量前期试验。临床试验中使用的治疗方法是研究者们认为应当有效的。首先要具备充分的理论支持，如果是药物，下一步需要进入实验室研究，在试管和细胞培养皿中被证明有效。然后它们被试用在动物身上，以检验安全性和有效性。接着是小规模的初步人体试验，以确认药物的直接影响和毒性。如果结果尚可接受，就能开展第二次（II期）试验，以检验动物研究中的安全性和有效性结果是否适用于人类儿童。只有当药物在这一阶段表现仍然出色时，才会开展III期试验。III期试验通常是全套配备的随机对照双盲试验，用于找出药物在人身上的确切效果。经过这么多前期测试，要说那些被分配到最新疗法的受试者不比那些只获得对照药物的受试者疗效更好，几乎令人无法相信。既然如此，怎么还会有病童愿意参与这种试验，冒着被进入对照组的风险呢？

美国国会议员亨利·韦克斯曼（Henry Waxman）1995年与CNN（美国有线电视新闻网）的谈话代表了对这种情况的普遍看法。他说：“我认为对于艾滋病和癌症这类威胁生命的疾病，应当让病人尽早取得可能延长他们生命的药物或疗法，而不是等到我们百分百肯定这类措施确有疗效。”

韦克斯曼议员的评论表现出一种古已有之的冲动，就是在疾病面前，必须做点儿什么。人们相信现代医学的有效性，相信医生如今已能够找出强效的新疗法，这些都支持着这种看法。过去的人们或许离开试验就不知道什么有效，但现在我们对科学的理解已经有了大幅进步，也许就不那么需要这些痛苦的试验了。议员也许是对的，在新疗法经历严格的检验期间拒绝给药是件残忍的事。毕竟在试验结束前，总会有人死去。

为回应这些质疑，由安布吉·库马尔（Ambuj Kumar）带领的研究组深入研究了儿童癌症新疗法的历史，并在2005年12月发表了他们的研究结果。他们核对了1955-1997年开展的126次不同的试验，其中的每种新疗法都要经过严格的审查程序才能获得认可，都是来自大量科学家和医生的审慎意见，而不是出于个人热忱。所有治疗方法都接受了高质量的III期随机对照试验的检验。

研究者担心的是，现代医生是否真能预测哪些治疗方法更可能让患儿好转。他们并不指望所有新疗法都被证明有效——总会出现意外，他们关注的是有效的新疗法数量是否过半。如果是的话，进行随机试验的道德基础就被动摇了。因为如果超过半数的新疗法都有效，那么一个孩子只要拒绝参加试验，坚持使用医生觉得可能最有用的任何治疗方法，可能就是最好的选择。

这些试验总共纳入了接近3.7万名儿童。新疗法当中有一些被证明是重大突破，而另外一些则令人失望，效果不比此前的方法强。甚至有些疗法原先看来很有希望提供帮助，实际上却会造成危害。综合所有试验和所有受试儿童，平均而言，新疗法造成危害和发挥疗效的概率相同，优于或劣于原有疗法的概率也相同。

也就是说，即使具有最先进的分子理论、最优秀的实验科学家、技术高超并且动机高尚的医生和研究人员，经过广泛的癌症模型试验、动物试验、小规模儿童试验，在这样的条件下，全世界最好的肿瘤专家也不能离开试验凭空预测出哪些有效、哪些无效。

最让这次研究的作者们感到激动的，不仅是消除了让儿童参加试验的道德问题，更具启发意义的是儿童癌症研究者如何将不确定性转化成为成功的治疗。“这种成功并非来自一系列连续、稳定的改进，有选择地报告治疗成果可能会让我们以为事实如此。但事实与此相反，我们的数据表明，新治疗方法的效果既可能比标准疗法差，也可能会更好。”这些“治疗方法能够成功演化，是因为研究者承认自己不能确定不同治疗方法之间的相对效果，因而选择通过随机分配进行实证研究”。其中几位作者又对另一个医学领域——放射疗法——进行了同样的研究，共收集了1968-2002年完成的57次试验数据，覆盖人数将近1.3万人。他们得到的结果也一样，创新疗法既可能比此前的旧疗法更糟，也可能更好。

韦克斯曼议员是错的。越是严重的疾病，检验出什么真正有效就越重要，即需要“等到我们百分百肯定这类措施确有疗效”，而这位议员偏偏觉得研究者没必要这么做。其他有关医生对试验结果预测能力的研究，无论是关于手术、成人癌症还是麻醉试验，全都显示出类似结果。

审视这些试验的研究者对自己成果的意义很有信心，正如安布吉·库马尔和他的同事们所写：

根据我们的发现，仍然需要通过对新旧疗法的随机对照来消解不确定性。在过去的数十年间，在不确定时运用随机原则为癌症患儿提供了良好服务……科学界与公众应当进一步认识到这一机制是如何支持临床医学的进步的。

美国的艾滋病活动者成功推动了试验过程中的“同情修正”，结果导致20世纪90年代初美国对齐多夫定（zidovudine，AZT）——第一种有效的抗艾滋病药物——的试验遭到更改。艾滋病病毒属于逆转病毒，需要用逆转录酶来将自己的基因材料插入宿主的基因之中，而这种药物就能抑制逆转录酶的作用。当时，人们还不清楚齐多夫定是否能帮助已感染艾滋病病毒但尚未发病的人，他们的免疫系统还没被病毒破坏，也就是还没患上艾滋病。修改后的试验没有采用“硬”指标——死亡，或完全发展成为艾滋病——而是走了个捷径。他们观察的是CD4细胞，即艾滋病病毒逐步侵袭的免疫系统的核心组成部分。其意图是想尽快获得结论，从而尽可能减少等待过程中的死亡人数。在使用齐多夫定后的很短时间内，CD4细胞的数量就有所增加。这就足够了，受艾滋病活动者有组织的运动影响，美国人已对此完全信服。这种药物很快就在所有艾滋病病毒感染者身上广泛使用。

与此同时，欧洲的一项大型试验却仍在继续进行。这个试验采用的是硬指标，即死亡或发展为艾滋病的人数。美国活动者攻击这一试验是不道德的，他们辩论道，他们已经证明了齐多夫定对CD4数量的影响，很明白，所有感染艾滋病病毒的人都应该使用这种药物，不管他们的病程如何。这些真诚、智慧、受过良好教育的人所提出的论点在感情上确实很难辩驳，他们认为齐多夫定是能救命的药，那些不愿意正视已有证据指明的方向、继续扣留药物的人无疑是在杀害艾滋病感染者。除了齐多夫定以外，当时还没有其他药物可以延缓艾滋病病毒的侵袭步伐。

尽管有种种反对声音，但在英国、爱尔兰和法国，关于齐多夫定的试验还在继续开展。有足够多的人已经意识到，证据所指的方向与最终结果之间往往存在差异，这是软指标与硬指标之间的差异，软指标只能给出疾病发展的某些信号，而硬指标才是一锤定音。

欧洲的这次试验结果在1994年发表，证明了齐多夫定具有严重的副作用，而且很快就会让艾滋病毒产生抗药性，因此无益于提高艾滋病毒感染者在疾病初期的存活率，或者延缓艾滋病发病进程。美国式的乐观主义是来自对药物生效的热切渴望，而不是对其是否真正有效进行深入试验的结果。事实证明了它的错误。

艾滋病活动者还在继续施压，要求缩短试验时间。另一种名为双脱氧肌酐的药物就在所谓“平行追踪”（parallel track）机制下被允许上市，即在与现存的齐多夫定进行临床对照试验的同时，也可以在试验以外被发给希望用药的患者。结果可想而知，许多人都断定新药更可能对自己有益，而不是有害，于是很乐意在缺乏对药效的确凿证据时就接受药物。而剩下的愿意保留不确定性的人数太少，试验因缺少受试者而濒临瓦解。“事态的转变提醒着我们，”一位医学评论员当时写道，“没有大量病患的全力配合，我们就不能获得关于新疗法的高度可靠的证据。”但艾滋病患者很难配合试验，他们认定新药很可能有效，这种偏见实在太强了。

很多医生经过缓慢痛苦的过程才习得了怀疑精神，而在医疗行业以外，这种怀疑精神就更缺乏广泛共识。但即使是听起来最合理的理论也需要经过检验，这种观念比医生拥有的所有药物都更可能让世界变得更加美好。经济、政治、社会关怀与教育领域中充斥着这样的政策，只是基于某种原则性信念，而没有经过客观验证。谦逊才是医生提供的最有益于健康的东西，甚至超过药物的作用。